2024, Número 4
Mortalidad con uso de plasmaf�resis de alto volumen versus manejo convencional en pacientes con insuficiencia hep�tica aguda en la Unidad de Cuidados Intensivos
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10.35366/118219
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 32
Paginas: 284-288
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RESUMEN
La insuficiencia hep�tica aguda es una patolog�a poco com�n; sin embargo, cuando se presenta requiere de un manejo multidisciplinario y de ingreso a unidad de cuidados intensivos. La incidencia reportada llega a ser de no m�s de 2,000 casos por a�o en los Estados Unidos, en M�xico se desconoce la cifra exacta. Las causas m�s comunes son sobredosis de paracetamol e infecci�n por virus hepatotropos. En los �ltimos a�os, con el advenimiento de nuevas tecnolog�as y nueva evidencia, se han implementado estrategias de tratamiento de soporte hep�tico extracorp�reo para estos pacientes, como es la plasmaf�resis de alto volumen, la cual se ha comparado contra la terapia convencional, reportando resultados con reducci�n de la mortalidad, menos d�as de estancia en la unidad de cuidados intensivos y mejores resultados en pacientes trasplantados. En nuestra cohorte, el grupo sobrevivientes utiliz� en mayor porcentaje el soporte extracorp�reo con 38.4%, en contraste con el grupo con mayor mortalidad en quienes s�lo se us� en 14.3% (p = 0.018), deduciendo que los pacientes con mayor mortalidad no recibieron plasmaf�resis y adem�s la muerte ocurri� de manera temprana entre los d�as uno a tres (p = 0.006). Dicha diferencia present� significancia estad�stica en el an�lisis bivariado. Hasta el momento es el �nico estudio en unidad de cuidados intensivos en M�xico que evalu� la mortalidad en este grupo de pacientes, utilizando el recambio plasm�tico de alto volumen como terapia extracorp�rea versus tratamiento est�ndar.INTRODUCCI�N
La insuficiencia hep�tica aguda es una entidad poco frecuente, la cual se presenta con r�pido deterioro de la funci�n hep�tica, asociado con presencia de coagulopat�a y encefalopat�a, en pacientes previamente sanos. En M�xico carecemos de estad�sticas epidemiol�gicas concretas; sin embargo, en los Estados Unidos se calculan m�s de 2,000 muertes anuales secundarias a insuficiencia hep�tica aguda. Dentro de las principales etiolog�as asociadas se encuentran: toxicidad asociada a f�rmacos, hepatitis virales, t�xicos, autoinmunes y asociadas a hipoperfusi�n hep�tica y estado de choque.1-5
Existen varias formas de clasificarla, pero la clasificaci�n de O'grady es la m�s utilizada. El tratamiento va desde medidas farmacol�gicas y terapias de soporte extracorp�reo, pudiendo llegar hasta el trasplante hep�tico.6-11 Con el advenimiento de estas nuevas medidas de soporte hep�tico, se han realizado diversos estudios con la finalidad de evaluar su uso en comparaci�n con las medidas farmacol�gicas.12-16
El tratamiento requiere de conocer la causa y de establecer r�pido las medidas de soporte multiorg�nico necesarias para evitar el riesgo de da�o a otros �rganos, como el inicio r�pido de N-acetilciste�na y medidas antiamonio, como la necesidad de terapias de recambio plasm�tico de alto volumen con la finalidad de eliminar las sustancias que normalmente serian detoxificadas por el h�gado y reponer algunas de las sustancias de s�ntesis hep�tica en caso de ser necesario, sin dejar de lado que pueden llegar a requerir de trasplante hep�tico.5,17-21
MATERIAL Y M�TODOS
En el estudio se incluyeron pacientes mayores de 18 a�os, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con diagn�stico de falla hep�tica aguda. Se utiliz� como herramienta la base de datos de la Unidad, donde se especifican: datos antropom�tricos, bioqu�mica sangu�nea, diagnostico etiol�gico, escalas de falla hep�tica, mortalidad, d�as de estancia, d�as de uso de ventilaci�n mec�nica y uso de terapia extracorp�rea. La base de datos abarca el per�odo del 1 de enero de 2018 al 1 de septiembre de 2023. La terapia extracorp�rea analizada fue plasmaf�resis de alto volumen otorgada por la maquina Specta Optia Apheresis System (Terumo BCT®).
Dise�o: estudio longitudinal, retrospectivo y anal�tico. Lugar donde se desarroll� el estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos. Poblaci�n: pacientes con falla hep�tica aguda ingresados a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en el periodo 2018-2023. Criterios de inclusi�n: pacientes de uno u otro sexo. Edades mayor o igual a 18 a�os y menor o igual a 60 a�os. Diagn�stico de falla hep�tica hiperaguda o aguda seg�n la clasificaci�n de O'Grady. Criterios de eliminaci�n: pacientes con evidencia de infecci�n cr�nica con virus HVB, HVC o HIV durante su hospitalizaci�n. Mujeres embarazadas. Criterios de exclusi�n: datos incompletos o dudosos en la base de datos.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 20 pacientes. La media de edad fue 29.2 ± 8.7 a�os. G�nero masculino 12 (60%). Media de IMC 27 (3.6). Mediana de APACHE II 17.5 (rango 10-24.5), mediana de SOFA 7 (rango 6-9.7), mediana de KING COLLEGE 2 (rango 1-3), media de MELD SCORE 35.9 (6.9). Mediana de d�as UTI tres (rango 1-6.5), mediana de d�as ventilaci�n mec�nica 1.5 (rango 0-3). Media de creatinina 1.7 (0.57), mediana de lactato 7.61 (rango 2.7-10.7), mediana de bilirrubina 14.6 (rango 8.2-15.7), mediana de INR 4.7 (rango 2.9-6.8), m�s detalles en la Tabla 1.22
Se realiz� un an�lisis bivariado entre mortalidad de acuerdo a la caracter�stica de la poblaci�n. Se encontraron algunas variables con significancia, siendo las escalas de severidad, APACHE II con p = 0.024, SOFA con p = 0.010 para ambos grupos; la cifra de d�as UTI fue mayor para los sobrevivientes con mediana de 4.5 (rango 1-10.2), comparada frente al grupo de mortalidad mediana de 2 (rango 1-4), con p = 0.037, m�s detalles en la Tabla 2.
Destaca el que, a pesar de mayor incremento de enzimas hep�ticas en el grupo que sobrevivi� siendo para TGO la mediana de 1,809 (rango 628-4,106), comparado con el grupo de mortalidad 595 (rango 527-2,647), p = 0.778; la mediana para TGP fue de 2,706 (rango 523-5,380) para el grupo sobrevivientes, siendo la mediana 1,898 (rango 197-6,024) para el grupo de mortalidad, con p = 0.421; sin embargo, ninguna variable mostr� significancia.
En nuestra cohorte, el grupo sobrevivientes utilizo en mayor porcentaje el soporte extracorp�reo con un 38.4%, en contraste con el grupo con mayor mortalidad en quienes s�lo se us� en 14.3% (p = 0.018). Se deduce que los pacientes con mayor mortalidad no recibieron plasmaf�resis y la muerte ocurri� de manera temprana entre los d�as uno a tres (p = 0.006). Dicha diferencia present� significancia estad�stica en el an�lisis bivariado (Tabla 2).
Por �ltimo, se realizaron gr�ficos de Kaplan-Meier para mortalidad, no obteniendo significancia, probablemente por la limitada muestra de pacientes, resaltando que los pacientes que no se beneficiaron de la terapia de soporte alcanzaron la mediana de supervivencia al obtener 71% del puntaje MELD (o > 40 del valor) (Figura 1), con un log rank 0.049 (IC95% 63.8-78.1), siendo significativo.
Aquellos pacientes que no tuvieron soporte extracorp�reo alcanzaron la mediana de supervivencia a los 2.8 d�as de estancia en UTI, p = 0.271 (Figura 2).
A pesar de la muestra peque�a, el resultado favorece a los pacientes con uso de soporte extracorp�reo con menor mortalidad en este padecimiento.
DISCUSI�N
El razonamiento detr�s de las terapias de soporte hep�tico es el disminuir las manifestaciones asociadas a la acumulaci�n de toxinas, restaurar la funcionalidad de la alb�mina, redirigir la funci�n hep�tica para la s�ntesis y promover la regeneraci�n hep�tica. Con el objetivo real de mejorar la supervivencia libre de trasplante o funcionar como una terapia puente al mismo.23-26
Las revisiones sistem�ticas y metaan�lisis de ensayos cl�nicos aleatorizados han tratado de dilucidar cu�l de las terapias extracorp�reas tiene el mejor perfil en cuanto a eficacia y seguridad. En 2020, Alshamsi y colaboradores incluyeron 25 ensayos cl�nicos aleatorizados con un total de 1,796 pacientes;17,27-30 encontraron que el soporte hep�tico se asoci� con mejor�a en la encefalopat�a hep�tica (RR 0.71; IC95% 0.60-0.8) en pacientes con insuficiencia hep�tica aguda y cr�nica. Sin embargo, la eficacia y seguridad del soporte hep�tico extracorp�reo no est� clara, dados la diversidad de modalidades, los costos y la disponibilidad. El estudio ic�nico de Larsen y asociados en 2016,31 que incluy� 182 pacientes, mostr� evidencia de que el recambio plasm�tico con vol�menes de recambio mayores a un recambio plasm�tico terap�utico mejoraba la sobrevida libre de trasplante en pacientes con falla hep�tica aguda (IC95% 0.36-0.86; p = 0.0083). En nuestra cohorte, el grupo sobrevivientes utiliz� en mayor porcentaje la plasmaf�resis de alto volumen con 38.4%, en contraste con el grupo con mayor mortalidad en quienes solo se us� en 14.3% (p = 0.018), deduciendo que los pacientes con mayor mortalidad no recibieron plasmaf�resis y adem�s la muerte ocurri� de manera temprana entre los d�as uno a tres (p = 0.006).
En la revisi�n sistem�tica m�s reciente donde se incluyeron 343 pacientes con insuficiencia hep�tica aguda (IHA) (n = 174 Plex frente a n = 169 tratamiento est�ndar), el recambio plasm�tico en comparaci�n con la terapia est�ndar se asoci� significativamente con mayor supervivencia a 30 d�as (RR 1.41, IC95% 1.06-1.87, p = 0.02).32 Estos datos que concuerdan con nuestros resultados en poblaci�n mexicana con falla hep�tica aguda de etiolog�a diversa; puede entonces considerarse que el recambio plasm�tico es una buena opci�n de menor costo y disponible en la mayor�a de hospitales del sector p�blico y privado.
CONCLUSIONES
La plasmaf�resis de alto volumen es la mejor terapia de soporte hep�tico en la falla hiperaguda ya que aumenta la supervivencia libre de trasplant�, es adem�s de bajo costo y alta disponibilidad en nuestro medio. Nuestro trabajo muestra que existe asociaci�n con disminuci�n en la mortalidad, debiendo considerar implementar su uso en los centros nacionales de referencia.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Tofteng F, Hauerberg J, Hansen BA, Pedersen CB, Jorgensen L, Larsen FS. Persistent arterial hyperammonemia increases the concentration of glutamine and alanine in the brain and correlates with intracranial pressure in patients with fulminant hepatic failure. J Cereb Blood Flow Metab. 2006;26(1):21-27.
AFILIACIONES
1 Hospital Ju�rez de M�xico. Ciudad de M�xico, M�xico.
2 Hospital �ngeles Mocel. Ciudad de M�xico, M�xico.
Conflicto de intereses: sin conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Jos� Carlos Gasca-Aldama. E-mail: [email protected]Recibido: 29-09-2023. Aceptado: 22/10/2024.