Medina L�pez, Jorge Luis¹; R�os Palomino, Mar�a Alejandra¹

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 18
Paginas: 169-175
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RESUMEN

Introducci�n: la hemorragia obst�trica contin�a siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, siendo mayor en pa�ses en v�as de desarrollo. Ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al a�o, que equivalen a una muerte cada 4 minutos. La mayor�a de las muertes se dan dentro de las primeras 4 horas postparto. La hemorragia obst�trica es un problema de salud y tiene una alta incidencia de morbilidad y mortalidad en pa�ses de bajo y mediano desarrollo econ�mico. Es importante identificar factores que pueden contribuir a disminuir el riesgo de sangrado obst�trico. Como veremos en este trabajo, el calcio es un cofactor de la coagulaci�n que esta en relaci�n a la producci�n de un coagulo de calidad, as� como tambi�n es un ion que ha estado implicado en la mejor�a en el tono uterino. En el presente trabajo pretendemos determinar si los niveles de calcio ionizado asi como los niveles de exceso de base estan en estrecha relaci�n con el volumen total del sangrado ante un parto o ces�rea que ha presentado hemorragia obst�trica mayor. Objetivo: el calcio es un cofactor de la coagulaci�n que est� en relaci�n a la producci�n de un co�gulo de calidad, as� como tambi�n es un ion que ha estado implicado en la mejor�a en el tono uterino. El objetivo principal de este estudio es determinar si existe una correlaci�n lineal entre los niveles de calcio ionizado y exceso de base con el volumen sangu�neo en hemorragia obst�trica. Material y m�todos: se desarroll� un estudio observacional, correlacional, unic�ntrico, retrospectivo, se incluyeron 54 pacientes ingresadas a la UCI obst�trica con diagn�stico de hemorragia obst�trica mayor donde se realiz� un an�lisis de correlaci�n de Pearson para las variables de niveles de calcio ionizado, exceso de base y volumen sangu�neo. Resultados: se encontr� significancia estad�stica entre el calcio ionizado, exceso de base y el volumen sangu�neo, obteniendo que la correlaci�n con mayor potencia fue la de calcio ionizado -0.34, para el exceso de base obtuvimos una correlaci�n d�bil de -0.29. Conclusi�n: existe correlaci�n inversa entre niveles de calcio ionizado, exceso de base con el volumen de sangrado en hemorragia obst�trica.

ABREVIATURAS:

• ACOG = Colegio Americano de Obstetras y Ginec�logos.
• FXIII = factor XIII de coagulaci�n.
• HAP = hemorragia anteparto.
• HOG = hemorragia obst�trica grave.
• HPP = hemorragia postparto.
• HPPM = hemorragia mayor postparto.
• iCa = calcio ionizado.
• PAM = presi�n arterial media.
• RCOG = Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
• RVS = resistencia vascular sist�mica.
• TCA = tiempo de coagulaci�n activado.
• TP = tiempo de protrombina.
• UCI = unidad de cuidados intensivos.

INTRODUCCI�N

La hemorragia obst�trica grave (HOG) es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. La gran mayor�a de las muertes se producen en pa�ses con pocos recursos. Sin embargo, la hemorragia postparto (HPP) provoca morbilidad grave en todos los entornos sanitarios, incluido el fallo multiorg�nico, la histerectom�a postparto y el trauma psicol�gico a largo plazo, lo que contribuye a generar enormes costes econ�micos y sociales.

En Reino Unido e Irlanda, las muertes por hemorragia fueron la segunda causa m�s com�n de muertes maternas directas, con una tasa de 0.64 (0.35 y 1.08) por 100,000.¹ En Gales, la incidencia de HPP superior a 1,000 mL fue de 8.6% cuando se midi� mediante una t�cnica cuantitativa, y 1.3% de las mujeres sufrieron una p�rdida de sangre de m�s de 2,000 mL.

Las definiciones de lo que constituye una hemorragia materna no est�n universalmente consensuadas. La hemorragia anteparto (HAP) se produce a partir de las 24 semanas de gestaci�n, y ocurre entre 3 y 5% de todos los embarazos. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ha definido la hemorragia mayor postparto (HPPM) como una hemorragia de 500-1,000 mL sin signos de choque, y la HPP masiva como una hemorragia de 1,000 mL y/o hemorragia de cualquier volumen con signos cl�nicos de choque. La unidad uteroplacentaria funciona como un lecho vascular de alto flujo y baja resistencia, y a t�rmino recibe 25% del gasto cardiaco. Por consiguiente, en el momento del parto pueden perderse r�pidamente grandes vol�menes de sangre.²

El Colegio Americano de Obstetras y Ginec�logos (ACOG) recomienda que la p�rdida de sangre superior a 500 mL tras un parto vaginal debe desencadenar mayor vigilancia mientras se investiga simult�neamente la causa.³ Las definiciones actuales de hemorragia postparto grave dificultan la identificaci�n precoz de las mujeres con alto riesgo de resultados adversos. Las adaptaciones de las definiciones y el uso de herramientas cl�nicas como el �ndice de choque y los sistemas de alerta temprana pueden facilitar esta identificaci�n precoz. En segundo lugar, las intervenciones quir�rgicas y radiol�gicas para prevenir la histerectom�a no siempre tienen �xito. Es necesario conocer mejor la influencia de las caracter�sticas de la paciente y de la hemorragia en las tasas de �xito de estas intervenciones. Los escasos datos sugieren que el taponamiento intrauterino con bal�n a tiempo puede mejorar los resultados maternos, mientras que la embolizaci�n arterial a tiempo no parece estar relacionada con los resultados maternos. En tercer lugar, la reanimaci�n con l�quidos cristaloides y coloides es inevitable en las primeras fases de la hemorragia postparto, pero puede provocar una coagulopat�a dilucional. Se desconocen los efectos de los diferentes vol�menes de l�quidos claros sobre la aparici�n de coagulopat�a dilucional y los resultados maternos. En cuarto lugar, es necesario comprender mejor el diagn�stico y la correcci�n de la coagulopat�a durante la hemorragia postparto. Los bajos niveles de fibrin�geno plasm�tico al inicio de la hemorragia postparto predicen la progresi�n a una hemorragia grave, pero las pruebas est�ndar de coagulaci�n no son eficaces. Estudios cualitativos muestran que la gravedad de la hemorragia no s�lo depende del volumen de la p�rdida de sangre, sino tambi�n de la velocidad de la hemorragia y de la respuesta fisiol�gica a la hemorragia.⁴

Las principales causas de HOG son la aton�a uterina, la placenta retenida, la placenta previa, la placenta accreta, el desprendimiento prematuro de placenta, los traumatismos con rotura uterina o los traumatismos del tracto genital inferior y la coagulopat�a primaria. Desde un punto de vista cl�nico, las causas de la HPP se resumen en las 4 "T": trauma (del canal del parto), tejido (restos de placenta o trozos de placenta), tono (disminuci�n del tono muscular uterino: aton�a) y trombina (coagulopat�a). Las mujeres con HOG previa en el �ltimo embarazo, anemia preexistente, ces�rea previa, gestaci�n m�ltiple, fibroma uterino, preeclampsia, mujeres obesas, corioamnionitis y macrosom�a fetal tienen un mayor riesgo de padecer HOG.⁴

El calcio es un cofactor esencial en la cascada de la coagulaci�n y la hipocalcemia se asocia de forma independiente con una menor resistencia del co�gulo in vitro en pacientes con hemorragia. Estudios recientes en v�ctimas de traumatismos mostraron que la hipocalcemia al ingreso es frecuente y se asocia con resultados adversos. Algunos estudios sugieren que el calcio puede desempe�ar un papel en la contracci�n uterina. Las funciones del calcio en el tono uterino y la coagulaci�n sugieren que puede ser un marcador biol�gico significativo en la HPP.¹

En el transcurso del embarazo se producen una serie de cambios fisiol�gicos notables, cuyo objetivo es preservar la homeostasis materna y, al mismo tiempo, facilitar el crecimiento y el desarrollo del feto. Estos cambios, que tienen implicaciones directas en el metabolismo del calcio, incluyen el descenso del nivel de alb�mina, la expansi�n del volumen de l�quido extracelular, el aumento de la funci�n renal y la transferencia placentaria de calcio. La homeostasis del calcio es un proceso complejo en el que intervienen el calcio y tres hormonas calcitr�picas: la hormona paratiroidea, la calcitonina y la 1,25-dihidroxivitamina D 3 (1,25(OH)2D). Las concentraciones s�ricas totales disminuyen durante el embarazo debido a la hemodiluci�n. Este descenso se produce principalmente en las concentraciones del calcio total y debido al descenso de la alb�mina s�rica. Los niveles de calcio ionizado no difieren de los de las mujeres no embarazadas. Sin embargo, los niveles sangu�neos constantes de calcio se mantienen mediante un mecanismo de control homeost�tico. La respuesta homeost�tica del calcio durante el embarazo incluye aumento de la absorci�n intestinal de calcio, aumento de la excreci�n urinaria de calcio y aumento del recambio �seo. El esqueleto de un reci�n nacido contiene aproximadamente 20-30 g de calcio.⁵

Los iones de calcio (Ca²⁺) desempe�an un papel fundamental en la regulaci�n estricta de la cascada de la coagulaci�n, que es primordial para el mantenimiento de la hemostasia.⁶ Adem�s de la activaci�n plaquetaria, los iones de calcio son responsables de la activaci�n completa de varios factores de coagulaci�n, incluido el factor XIII de coagulaci�n (FXIII).⁴ El FXIII es responsable de la reticulaci�n covalente de la prote�na de coagulaci�n; asimismo, es responsable de la reticulaci�n covalente de los co�gulos de fibrina preformados, impidiendo su fibrin�lisis prematura y manteniendo la arquitectura y resistencia del co�gulo. El FXIII circula en el plasma como una protransglutaminasa heterotetram�rica (pFXIII), complejo FXIII-A2B2 compuesto por subunidades dim�ricas de FXIII-A catal�tico y FXIII-B4-7 protector/regulador. Aunque la subunidad catal�tica FXIII-A presenta varias similitudes estructurales y de secuencia con otras transglutaminasas, tambi�n es �nica en aspectos espec�ficos. A diferencia de otros miembros de la familia de las transglutaminasas, el FXIII-A es la �nica mol�cula activada por una combinaci�n de uni�n al calcio y escisi�n proteol�tica por trombina de una regi�n N-terminal de 37 amino�cidos [p�ptido de activaci�n (FXIII-AP)]. Adem�s, tambi�n es la �nica transglutaminasa cuya mol�cula funcional es un complejo, a diferencia de otras transglutaminasas que son monom�ricas.⁷

En un estudio reciente realizado en la India, la hipocalcemia total se asoci� significativamente con el BPN, pero no tuvo una relaci�n estad�sticamente significativa con el parto prematuro, la preeclampsia y la mortalidad neonatal. En otros estudios se han obtenido resultados similares que muestran una asociaci�n no estad�sticamente significativa entre la preeclampsia y la hipocalcemia total. Los resultados anteriores siguen siendo controvertidos, ya que existen pruebas contrastadas que sugieren una asociaci�n significativa entre los niveles de calcio y las enfermedades hipertensivas durante el embarazo.⁸ Se ha demostrado que la administraci�n de cloruro c�lcico intravenoso eleva la presi�n arterial media (PAM), la resistencia vascular sist�mica (RVS) y la contractilidad cardiaca en pacientes sometidos a anestesia. Adem�s, aunque no se ha evaluado el efecto uterot�nico cl�nico del CaCl₂ intravenoso, se ha observado que su administraci�n aumenta significativamente la frecuencia, el tono y la contractilidad de tiras aisladas de m�sculo uterino de rata in vitro.⁹ La morbilidad materna grave se manifiesta mediante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o la transfusi�n masiva de hemoderivados. La HPP representa la mitad de los ingresos obst�tricos en la UCI.¹⁰

Por lo tanto, un nivel �ptimo de calcio s�rico es muy importante para la contracci�n uterina y un nivel demasiado bajo de calcio provoca una contracci�n reducida. La mayor incidencia de aton�a uterina y HPP tras la administraci�n de oxitocina ex�gena durante el aumento del trabajo de parto est� relacionada con la desensibilizaci�n del receptor de oxitocina (OTR) miometrial a la oxitocina. El calcio es un factor importante en la contracci�n muscular tras la administraci�n de oxitocina. Se sabe que un nivel fisiol�gico de calcio proporciona una contractilidad �ptima al miometrio normal y se ha sugerido que la optimizaci�n del calcio s�rico minimizar� los efectos de la desensibilizaci�n miometrial sobre la contracci�n uterina con el uso de oxitocina.

El rango s�rico normal para el calcio total es de 8.0-10. Aproximadamente la mitad de este total es calcio ionizado (1.1 y 1.5 mmol/L). Los niveles de calcio s�rico total pueden no reflejar con exactitud el nivel de calcio ionizado. Es el calcio ionizado el que determina la normalidad del estado fisiol�gico. Por lo tanto, se prefiere la medici�n del calcio ionizado para la toma de decisiones cl�nicas.¹¹ La coagulaci�n desempe�a un papel importante en la hemostasia postparto. Los trastornos primarios y, sobre todo, secundarios de la coagulaci�n son factores de riesgo de HPP que no se han evaluado suficientemente. La hipercoagulabilidad inducida por el embarazo tiende a reducir el riesgo de hemorragia de forma natural. Las alteraciones de la coagulaci�n relacionadas con el embarazo se manifiestan por un aumento progresivo y significativo del nivel de fibrin�geno, mientras que los indicadores est�ndar, como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de coagulaci�n activado (TCA) var�an poco.¹² Junto con la mejora de las pr�cticas de medicina transfusional, el uso de concentrados de factores de coagulaci�n e inhibidores de la fibrin�lisis para reducir la hemorragia ha experimentado cambios importantes en la �ltima d�cada. El fibrin�geno desempe�a un papel fundamental en la cascada de la coagulaci�n. En el contexto de una hemorragia activa, el fibrin�geno es el primer factor de coagulaci�n que desciende a niveles cr�ticos. Un nivel bajo de fibrin�geno s�rico es un predictor precoz de hemorragia postparto grave y debe alertar a los cl�nicos en consecuencia.¹³

El calcio es un cofactor crucial en muchas de las reacciones de la cascada de la coagulaci�n y es necesario para la formaci�n de fibrina a partir del fibrin�geno, la conversi�n de protrombina en trombina y como cofactor de los factores V, VII, VIII, IX, X y XIII.² A pesar de este papel fundamental, de manera sorprendente se ha prestado poca atenci�n a las relaciones dosis-respuesta entre el calcio y el proceso global de la coagulaci�n. Para muchas de las reacciones de la cascada de la coagulaci�n, la concentraci�n de iones de calcio necesaria est� muy por debajo de la concentraci�n fisiol�gica de calcio ionizado (Ca²⁺), por lo que las variaciones de Ca²⁺ tienen escasa repercusi�n en la activaci�n individual de los factores. Se suele afirmar que "en el organismo vivo, la concentraci�n de iones de calcio rara vez desciende lo suficiente como para afectar de forma significativa a la cin�tica de la coagulaci�n sangu�nea". Sin embargo, existen pruebas de que la concentraci�n de iones de calcio en el organismo vivo puede afectar de forma significativa a la cin�tica de la coagulaci�n sangu�nea.

Por otro lado, existen pruebas de que el calcio puede ejercer efectos relevantes desde el punto de vista cl�nico sobre la coagulaci�n en determinadas circunstancias. Aunque se ha estudiado el papel del calcio en la cin�tica de generaci�n de trombos, el efecto del calcio en la coagulaci�n de la sangre total no se ha investigado de manera adecuada, aparte de los estudios sobre la mezcla de sangre citratada con soluciones que contienen calcio.¹⁴ No obstante, cuando se produce una hemorragia grave durante la intervenci�n quir�rgica, los factores de coagulaci�n no disminuyen de forma predecible. Por el contrario, de forma reciente se inform� que el nivel de fibrin�geno disminu�a antes que el de otros factores de coagulaci�n sangu�nea. Stinger y colegas informaron que la relaci�n entre fibrin�geno y gl�bulos rojos empaquetados estaba independientemente asociada con la mortalidad (odds ratio [OR] 0.37, intervalo de confianza [IC] de 95% 0.171-0.812, p = 0.013), y que la incidencia de muerte por hemorragia fue significativamente mayor en el grupo de relaci�n F/R baja que en el grupo de relaci�n F/R alta, con tasas de mortalidad de 85% (23/27) frente a 44% (21/48), respectivamente.¹⁵ El an�lisis de los gases en sangre es de gran valor para evaluar el estado y el pron�stico de los pacientes en estado cr�tico, as� como en pacientes con traumatismos m�ltiples. El exceso de base, el lactato y el pH de los gases sangu�neos pueden reflejar el ambiente interno de los pacientes, y los pacientes traumatizados suelen presentar cambios significativos en los par�metros mencionados. Estudios previos han demostrado que los tres indicadores pueden evaluar el estado y predecir el pron�stico, pero hay pocos estudios comparativos sobre los valores predictivos de estos marcadores en la poblaci�n traumatizada.¹⁶ Los trastornos de la hemostasia primaria y secundaria exponen a la embarazada, y a veces al neonato, al riesgo de hemorragia y otras complicaciones.¹⁷ Los protocolos de respuesta ante hemorragia han sido reconocidos e introducidos con �xito en una amplia gama de especialidades m�dicas, donde las transfusiones de sangre son un tema importante, incluyendo anestesiolog�a, cirug�a ortop�dica, cirug�a cardiaca o traumatolog�a. Aunque el embarazo y la obstetricia han sido reconocidos como un campo importante de hemorragias potenciales y necesidad de transfusiones de sangre, todav�a hay poca conciencia entre los obstetras sobre la importancia del equipo de respuesta r�pida en esta �rea.¹⁸

JUSTIFICACI�N

La hemorragia obst�trica contin�a siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial, siendo mayor en pa�ses en v�as de desarrollo. Ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140,000 muertes al a�o, que equivalen a una muerte cada 4 minutos. En el Reino Unido la incidencia de hemorragia obst�trica fue reportada de 8.6%. En un estudio realizado en un hospital del estado de Nuevo Le�n, M�xico, se report� una incidencia de HPP de 0.17%, con una media de sangrado de 2,088.39 mL, 3.98 paquetes globulares transfundidos y 5.27 d�as de estancia intrahospitalaria por paciente. La mayor�a de las muertes se dan dentro de las primeras 4 horas postparto. La hemorragia obst�trica es un problema de salud y tiene alta incidencia de morbilidad y mortalidad en pa�ses de bajo y mediano desarrollo econ�mico. Este trabajo puede aportar conocimientos que pudieran enfatizar en el tratamiento de calcio intravenoso y mejorar las condiciones h�dricas de las pacientes con intenci�n de disminuir la incidencia de hemorragia obst�trica. Es viable dicho estudio, ya que el calcio ionizado (iCa) y el exceso de base est�n implicados en las gasometr�as que se toman de rutina en la reanimaci�n de una paciente con hemorragia obst�trica.

Hip�tesis: los niveles bajos de iCa y negativos de exceso de base tiene correlaci�n con el volumen de sangrado en la hemorragia obst�trica mayor.

Objetivo primario: determinar si los niveles de iCa tienen correlaci�n con el volumen de sangrado en la hemorragia obst�trica mayor.

Objetivos secundarios: 1. Identificar si el exceso de base negativo tiene correlaci�n con el volumen de sangrado en la hemorragia obst�trica mayor. 2. Describir la estad�stica de la poblaci�n en estudio (tendencia central).

MATERIAL Y M�TODOS

Se trata de un estudio observacional, correlacional, retrospectivo, transversal, anal�tico, en un hospital general dedicado a la mujer. La poblaci�n fue toda paciente embarazada que cumpli� con la definici�n operacional de sangrado obst�trico mayor que es un sangrado > 1,000 mL posterior a la resoluci�n del embarazo sea v�a vaginal o v�a ces�rea, que ingres� a la UCI del Hospital de la Mujer durante el periodo de enero de 2023 a diciembre de 2023. Se realiz� c�lculo de muestra finita con un nivel de confianza de 95%, se evaluaron expedientes de mujeres que cumplieron con la definici�n operacional de sangrado obst�trico mayor y se evalu� la correlaci�n entre los niveles de iCa y el exceso de base con el volumen de sangrado en hemorragia obst�trica con un an�lisis de correlaci�n de Pearson para identificar si existe relaci�n estad�stica entre las variables a estudiar.

Criterios de inclusi�n: expedientes completos y de pacientes obst�tricas que cumplieron con la definici�n de hemorragia obst�trica mayor en el plazo de julio de 2023 a diciembre de 2023 y que contaron con una gasometr�a al momento del inicio de la hemorragia.

Criterios de exclusi�n: expedientes incompletos o de pacientes que no cumplieron con la definici�n operacional de hemorragia obst�trica en el plazo de julio de 2023 a diciembre de 2023.

Criterios de eliminaci�n: expedientes que no contaran con gasometr�a al inicio de la hemorragia obst�trica.

Procedimiento: se evaluaron expedientes de pacientes que cumplieron con la definici�n de sangrado obst�trico mayor o hemorragia postparto grave ingresadas a la UCI, se identific� la primer muestra de gasometr�a al inicio del sangrado de donde se recabaron los niveles de iCa y de exceso de base, se evalu� en la nota postquir�rgica y postanest�sica el volumen del sangrado estimado. Se recabaron los datos en una hoja de Microsoft Excel en la computadora del analizador.

Plan de an�lisis de los datos: el an�lisis de los datos se llev� a cabo en el software XLSTAT 2023.3.0.1415 para Windows, se hizo un an�lisis de correlaci�n de Pearson para identificar si existi� correlaci�n y significancia estad�stica entre las variables que se analizaron. No aplica codificaci�n de datos, puesto que ambas variables son de caracter�stica cuantitativa continua.

Aspectos �ticos y de bioseguridad: se cumplieron los aspectos de confidencialidad y anonimato de la base de datos de los pacientes utilizando una codificaci�n num�rica; el resguardo de la base de datos se encuentra en la computadora personal del investigador y el archivo se encuentra protegido con contrase�a. El riesgo del estudio es m�nimo, ya que no se trata directamente con pacientes, sino con sus archivos y expedientes pese a lo cual se requiere verificaci�n de existencia de consentimiento informado completamente requisitado y firmado antes de captura de datos. Este estudio est� apegado a los principios bio�ticos establecidos de acuerdo a la declaraci�n de Helsinki, C�digo de Nuremberg, as� como normas nacionales e internacionales vigentes, incluyendo la NOM-012-SSA-2012 que establece los criterios para la ejecuci�n de proyectos de investigaci�n para la salud en seres humanos y las pautas CIOMS.

RESULTADOS

En el presente estudio se analizaron los datos de la UCI del Hospital de la Mujer, encontrando una poblaci�n de 54 ingresos de pacientes embarazadas en el lapso de enero de 2023 a diciembre de 2023 se realiz� c�lculo de muestra finita arrojando una muestra de 51 pacientes con un nivel de confianza de 95%, nuestra muestra total de pacientes que cumplieron la definici�n de hemorragia obst�trica mayor fue de 53 pacientes.

Se realiz� un an�lisis de correlaci�n de Pearson para las variables de niveles de calcio ionizado, exceso de base y volumen sangu�neo, los resultados fueron los siguientes: la muestra de pacientes fue de 53 pacientes que corresponde a 98.1% de los ingresos a la UCI; en 40 pacientes se asoci� como causa de la hemorragia obst�trica la aton�a uterina, en 10 pacientes fue asociada a trauma del canal vaginal y en tres a restos placentarios. La edad promedio fue de 26, el rango m�nimo fue de 17 y la edad m�xima de 40 a�os. El volumen m�nimo sangu�neo detectado fue de 1,000 mL y el m�ximo fue de 15,000 mL. Los niveles m�nimos de calcio ionizado detectados fueron de 0.5 mmol/L y los valores m�ximos fueron de 1.5 mmol/L, media de 0.85 mmol/L. Para el an�lisis descriptivo de exceso de base encontramos que los valores negativos m�ximos fueron de -23.5 y los valores positivos m�ximos fueron de 3.7 (Tabla 1).

En el an�lisis de correlaci�n del calcio ionizado y el volumen sangu�neo se demostr� una correlaci�n de Pearson de -0.34 con un �ndice de valor p de 0.012 (Figura 1). Se realiz� un segundo an�lisis de correlaci�n para el exceso de base y el volumen sangu�neo demostrando una correlaci�n de -0.29 con un �ndice valor p de 0.034, siendo estad�sticamente significativas ambas correlaciones (Figura 2).

DISCUSI�N

En este estudio investigamos la correlaci�n que existe entre los niveles de calcio ionizado, el exceso de base con el volumen de sangrado en las pacientes con hemorragia obst�trica mayor en un hospital especializado en la mujer, la toma de calcio ionizado y de exceso de base se tom� de la primera gasometr�a al inicio de la hemorragia durante el procedimiento quir�rgico. El presente estudio demostr� significancia estad�stica entre el calcio ionizado, exceso de base y el volumen sangu�neo obteniendo que la correlaci�n con mayor potencia fue la de calcio ionizado -0.34 y el volumen sangu�neo, presentando una correlaci�n inversa negativa moderada, lo cual se puede interpretar que a mayor d�ficit de calcio ionizado existe una correlaci�n inversa con el volumen de sangrado obst�trico; por otro lado, el exceso de base tambi�n fue estad�sticamente significativo, ya que obtuvimos una correlaci�n d�bil de -0.29, demostrando que los niveles de exceso de base negativos tambi�n tiene relaci�n con el volumen de sangrado en pacientes con sangrado obst�trico mayor pero con un poder de correlaci�n m�s d�bil.

La variable con mayor potencia en la correlaci�n fue el calcio ionizado sobre el exceso de base como se ha demostrado en m�ltiples estudios donde han observado que los niveles de calcio ionizado est�n relacionados con el sangrado obst�trico mayor.

El calcio puede tener un rol en las contracciones uterinas, en un estadio in vitro la normocalcemia se asoci� a mejor contracci�n uterina en contraste con personas que presentaron hipocalcemia, Danny E. lo menciona en su estudio, los niveles s�ricos bajos de calcio se asocian a mayor riesgo de sangrado independiente.⁴ Premalahta en su estudio revela que los niveles bajos de calcio se pueden considerar como factor de riesgo para presentar aton�a uterina, sugiere en su estudio la administraci�n de al menos 8 mg de gluconato de calcio en el segundo estadio de parto para prevenir sangrado obst�trico mayor.⁶ En un estudio publicado en Australia demostr� que niveles bajos de calcio ionizado incrementa significativamente en el beb� bajo peso al nacer, talla baja e hipertensi�n arterial en la madre. Oguaka V. en su art�culo Serum calcium in primary postpartum haemorrhage concuerda con nuestro estudio, se observa que la hipocalcemia ocurre en la mayor�a de las pacientes en las que se presenta hemorragia obst�trica mayor primaria y que existe una relaci�n entre la hipocalcemia y el sangrado obst�trico mayor.¹¹ En un estudio realizado en Jap�n encontraron tambi�n que el exceso de base es un factor predictor independiente para requerir transfusi�n masiva,¹⁵ as� como Junfang Qi en su estudio publicado en 2021 donde encontr� una correlaci�n estad�stica entre el exceso de base y el lactato y la mortalidad de los pacientes a las 72 horas en el trauma m�ltiple.¹⁶ Toshiro Imamoto en su estudio titulado Effect of ionized calcium level on short-term prognosis in severe multiple trauma patients: a clinical study observ� que en el manejo de pacientes con choque hemorr�gico una correcci�n agresiva de calcio en las primeras 24 horas mejora los resultados a corto plazo.¹⁷

CONCLUSIONES

El calcio ionizado y el exceso de base tienen correlaci�n negativa respecto a los vol�menes de sangrado obst�trico, la variable que demostr� mayor potencia correlacional con el volumen sangu�neo fue el calcio ionizado, el exceso de base present� una correlaci�n baja para los vol�menes de sangre. Es importante determinar los niveles de calcio ionizado en pacientes que presentan hemorragia obst�trica mayor, as� como conocer la correlaci�n negativa que existe entre los niveles bajos de calcio ionizado y el riesgo de sangrado obst�trico mayor.

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AFILIACIONES

¹ Hospital de la Mujer. Secretar�a de Salud (SSA). Morelia, Michoac�n, M�xico.

CORRESPONDENCIA

Jorge Luis Medina L�pez. E-mail: [email protected]

Recibido: 13/05/2024. Aceptado: 04/07/2024.