Zapata Chan, Carlos Gabriel¹; Alva Arroyo, Nancy Ver�nica¹; Gasca Aldama, Jos� Carlos²; Piza�a D�vila, Alejandro¹; Jaramillo, Agust�n Eduardo¹; Ruiz Ortega, Alan Abdala³

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 17
Paginas: 500-506
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RESUMEN

Introducci�n: la administraci�n de l�quidos representa una intervenci�n terap�utica de primera l�nea. Sin embargo, con frecuencia esto conduce a sobrecarga de l�quidos, lo que se asocia con alta mortalidad. Objetivo: describir la asociaci�n del edema perif�rico medido por ultrasonido con el balance h�drico acumulado diario y comparar su correlaci�n con el signo de Godet. Material y m�todos: pacientes adultos que ingresaron a la unidad de terapia intensiva (UTI) con m�s de 24 h de estancia y datos cl�nicos de sobrecarga h�drica. Dise�o: es un estudio observacional, prospectivo, longitudinal, simple ciego, piloto. C�lculo de muestra n = 72 pacientes. Resultados: la mediana de edad fue de 45 a�os, 96.6% estuvo con ventilaci�n mec�nica, todos los pacientes presentaron desenlace en el an�lisis multivariado ajustado y se detect� que hay asociaci�n del signo de Godet con la medici�n del edema por ultrasonido, observando una fuerte correlaci�n explicada por una R² 87% p = 0.0001. Por �ltimo, se realiz� otra regresi�n de los mililitros del balance h�drico acumulado asociada con los mil�metros del edema medidos por ultrasonido, encontrando una R² 82% (IC 95% 1.47-3.70 p = 0.0001) interpretado como una fuerte asociaci�n. Conclusiones: el signo de Godet se asoci� fuertemente con los mil�metros del edema medido por ultrasonido, adem�s tiene una fuerte asociaci�n entre el balance de l�quido acumulado por d�a con los mil�metros de edema que se incrementan en el tejido perif�rico por sobrecarga al d�a.

INTRODUCCI�N

La administraci�n de l�quidos representa una intervenci�n terap�utica de primera l�nea para mejorar el gasto cardiaco en diversas patolog�as. Sin embargo, s�lo 50% aproximadamente de los pacientes responden a la infusi�n de l�quidos con un aumento significativo del gasto cardiaco, definido como "paciente respondedor" o "no respondedor" a l�quidos.¹. La reanimaci�n �ptima con l�quidos puede garantizar la estabilidad hemodin�mica y mejorar la perfusi�n de tejidos y �rganos, pero con frecuencia conduce a una sobrecarga de l�quidos.²

Varias investigaciones indican que la sobrecarga de l�quidos se asocia con m�ltiples efectos adversos como la recuperaci�n deficiente de lesi�n renal aguda, necesidad de ventilaci�n mec�nica, cicatrizaci�n deficiente y asociada a s�ndrome compartimental abdominal.^3,4

Manu Malbrain y colaboradores demostraron que la administraci�n de l�quidos en exceso produce sobrecarga h�drica que se acumula en distintos �rganos (ri��n, h�gado, v�sceras gastrointestinales, cardiovascular, pulmonar, sistema nervioso central) aumentando la mortalidad.⁵

Parad�jicamente, existe evidencia de que no s�lo el balance de l�quidos positivo aumenta la mortalidad en los pacientes en estado cr�tico, sino que tambi�n el balance de l�quidos negativo se ha asociado con un incremento en la mortalidad de estos pacientes en comparaci�n con los pacientes que tienen balance de l�quidos neutro.⁶

Los puntos de evidencia actuales sugieren que la sobrecarga de l�quidos y el balance acumulado de l�quidos est�n asociados con la mortalidad en pacientes con lesi�n renal aguda, sepsis, insuficiencia respiratoria y en el postoperatorio. Adem�s, existe una correlaci�n positiva entre la cantidad de balance de l�quidos positivo y la mortalidad en el enfermo en estado cr�tico.^7,8

El edema perif�rico es una manifestaci�n com�n de muchos estados patol�gicos. El diagn�stico y manejo adecuados exigen una comprensi�n de los principios fisiol�gicos que rigen su formaci�n. Al dirigir la terapia espec�fica a la correcci�n de la alteraci�n hemodin�mica capilar subyacente se puede detener o revertir el desarrollo del edema. El estilo de vida y la modificaci�n de la dieta junto con la farmacoterapia tambi�n son �tiles en el tratamiento a largo plazo.⁹

El glucoc�lix desempe�a un papel en el mantenimiento de la integridad vascular en al menos dos formas importantes. En primer lugar, sirve como barrera pasiva para la salida de prote�nas y l�quido de la luz capilar. En este sentido es �til por aumentar las fuerzas de Starling evitando la fuga de l�quido capilar y la formaci�n de edema. En segundo lugar, el glucoc�lix es una estructura din�mica ligada funcionalmente a la membrana celular y al citoesqueleto y se ha demostrado que funciona como un mecano-transductor de presi�n y esfuerzo constante dentro de la luz vascular.¹⁰ Este glucoc�lix se ve afectado en pacientes gravemente enfermos por diferentes etiolog�as, motivo por el cual se menciona en este estudio.

Por otra parte, el ultrasonido es la transformaci�n de energ�a el�ctrica en ondas mec�nicas. Estos sonidos no son audibles para el ser humano. Dichas vibraciones mec�nicas se manifiestan al entrar en contacto con la piel, las ondas de sonido rebotan contra las estructuras del cuerpo por medio del transductor, que asimismo refleja una imagen en tiempo real, lo que hace posible reconstruir un mapa bidimensional o tridimensional de los tejidos que pueden ser observados en un monitor. Los distintos tejidos alteran las ondas de forma diferente, algunos la reflejan directamente y otros la dispersan en forma de ecos antes de que lleguen al transductor.¹¹ Este m�todo diagn�stico tiene la ventaja de ser seguro, no invasivo ni da�ino para el cuerpo, no emite radiaciones, es barato y puede ser utilizado a la cabecera del paciente, lo que sirve de gu�a para normar conductas terap�uticas en tiempo real en caso de ser necesario y como desventaja es que es operador dependiente. En los �ltimos 40 a�os la ecograf�a se ha convertido en una importante modalidad diagn�stica.¹²

El edema puede medirse de dos maneras:

• 1. Por el signo de Godet (tambi�n llamado signo de la f�vea), del cual se sabe fue descrito por primera vez por un m�dico neum�logo, consta de una clasificaci�n con cuatro niveles y puede representarse en mil�metros (mm), grados (1, 2, 3 y 4) o cruces (+, ++, +++, ++++), adem�s puede clasificarse seg�n el tiempo de desaparici�n de la impronta (instant�neo, 10 segundos, 1 minuto o 5 minutos) que traduce la cantidad de l�quido existente en el tejido celular subcut�neo.
• 2. Por ultrasonido. Midiendo el grosor del tejido celular subcut�neo.

MATERIAL Y M�TODOS

En el estudio se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 a�os que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Hospital �ngeles Mocel de la Ciudad de M�xico y el Hospital Ju�rez de M�xico. Se utiliz� un ultrasonido port�til marca General Electric Venue^TM as� como el llenado de las hojas de enfermer�a, donde se especifican los signos vitales, uresis y m�s variables din�micas por hora, al final del d�a se realiz� un balance h�drico con ingresos y egresos de los pacientes.

Objetivo general: describir la asociaci�n del edema perif�rico medido por ultrasonido con el balance h�drico acumulado diario y comparar su correlaci�n con el signo de Godet

Objetivos secundarios: 1. Relacionar los mililitros de balance acumulado diario con el grosor del edema perif�rico medido por ultrasonido. 2. Determinar si el uso de ultrasonido port�til predice la acumulaci�n de balance h�drico por medici�n perif�rica. 3. Analizar el balance h�drico acumulado global al egreso del paciente en la terapia intensiva y su asociaci�n con edema perif�rico (Godet). 4. Describir la relaci�n entre la medici�n de edema perif�rico por ultrasonido comparado con el signo de Godet.

Criterios de inclusi�n: pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva, > 18 a�os y estancia > 24 h.

Criterios de exclusi�n: quemaduras de segundo y tercer grado de extremidades, pacientes con amputaci�n de extremidades. Datos incompletos o dudosos en la hoja de enfermer�a.

Criterios de eliminaci�n: participante o representante legal que solicit� salir del estudio voluntariamente o que no complet� datos. Alergias al gel transductor. Trasladados de otro hospital y pacientes en terapia de reemplazo renal.

Intervenci�n propuesta: a la llegada del enfermo a la sala de terapia intensiva se le explic� al familiar o paciente (si �ste se encontraba en condiciones) sobre la intervenci�n a realizar. Se inform� al paciente o familiar las caracter�sticas del m�todo: no invasivo y que no compromete la vida del paciente. Al cumplir 24 h de estancia en el servicio se tomaron mediciones los d�as 3, 5, 7 y 9 o hasta su egreso. La intervenci�n consisti�: el primer investigador coloc� un transductor lineal en "modo tejido blandos" en los miembros superiores e inferiores, midiendo en mil�metros el edema perif�rico y en caso de no tener edema perif�rico se coloc� 0 (cero). El segundo investigador cegado del resultado. ingres� con el paciente, observ� las extremidades con edema, realiz� la maniobra de Godet midiendo por cruces, siendo equivalente cada cruz (+) a 1 mm y el tiempo en regresar la piel a su forma original. Al salir se anotaba en la hoja el n�mero de cruces encontradas. Por �ltimo, se recababa el balance de l�quidos al final de cada d�a y se anotaba en las hojas de enfermer�a. Los dos investigadores permanecieron cegados ante la intervenci�n.

PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCI�N DE INFORMACI�N, INSTRUMENTOS A UTILIZAR

Se proporcion� a un familiar del paciente el documento de consentimiento informado para situaciones especiales en terapia intensiva. Una vez ingresado el paciente, se calcul� puntaje de gravedad usando el Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II), el puntaje de evaluaci�n de falla org�nica (SOFA) y APACHE II, diagn�stico de ingreso as� como n�mero de expediente y n�mero de participante; se anot� en la parte posterior del cuestionario y se guard� para posteriormente vaciar la informaci�n recolectada en una hoja de Excel para manejo de datos privados.

C�LCULO DE MUESTRA

Will Jaffe y colaboradores, en 2018,¹³ encontraron una incidencia de 80% de balance positivo acumulado con mortalidad a partir de las 72 h con una p = 0.05. Se us� el programa estad�stico G¹ power para conocer el tama�o muestral empleando un tama�o del efecto de 0.7, error alfa de 0.05 y poder estad�stico de 0.80.

Por ser un estudio de asociaci�n (correlaci�n) se utiliz� la f�rmula de eventos por variable, 10 � (n�mero de variables independientes/frecuencia del desenlace). Resultando un total de 63 pacientes que cumplen con el desenlace; se calcul� 15% de p�rdidas. Se agreg� al final un total de 72 pacientes que cumpl�an con el desenlace (sobrecarga h�drica).

RESULTADOS

En total se incluyeron 72 pacientes, de los cuales 44 (61.1%) fueron hombres, la mediana de edad fue de 45 a�os (rango 34.5-60.2), la media de �ndice de masa corporal (IMC) 29 kg/m² (± 5.2). Las escalas de severidad de los pacientes al ingreso fueron: la mediana de SOFA 7 (rango 8-10), la mediana de SAPS II 30 (rango 33.5-44.7). Los pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva fueron 68 (94.4%). Con comorbilidades 35 (48.6%), siendo la m�s frecuente diabetes mellitus en 14 (15.6%) pacientes. Los diagn�sticos de ingreso por frecuencia fueron: traumatismo craneoencef�lico grave 15 (20.8%), s�ndrome de insuficiencia respiratoria aguda 7 (9.6%), trauma m�ltiple 6 (8.3%) y peritonitis secundaria. Los d�as de inicio de furosemida en bolo fueron el d�a 4 y 5 (5.6%). A 14 (19.4%) pacientes se les inici� infusi�n de furosemida, y alb�mina en bolo a 10 (13.8%) pacientes en el d�a 5. La mortalidad fue de 18.1% (Tabla 1).

Posteriormente, se realiz� un an�lisis univariado (Tabla 2); las variables que alcanzaron significancia estad�stica se sometieron a un primer an�lisis de regresi�n multivariado. El an�lisis multivariado revel� una R² de 87% p = 0.0001 de asociaci�n, resultando el signo Godet d�a 3, OR 3.8 (IC 95% 2.55-3.79 p = 0.020), d�a 5, OR 6.14 (IC 95% 4.31-6.01 p = 0.003), d�a 7, OR 3.19 (IC 95% 2.20-3.8. p = 0.047); balance en mL d�a 3, OR 3.48 (IC 95% 2.80-3.19 p = 0.035), d�a 5, OR 6.89 (IC 95% 4.53-6.01 p = 0.022), d�a 7, OR 4.70 (IC 95% 3.98-5.30 p = 0.031); ultrasonido en mm d�a 1, OR 4.1 (IC 95% 1.98-3.08 p = 0.028), d�a 3, OR 5.40 (13.9-41.8 p = 0.002), d�a 5, OR 2.72 (IC 95% 14.5-65.2 p = 0.000), d�a 7, OR 3.63 (IC 95% 11.7-13.6 p = 0.042).

Las dem�s variables perdieron significancia, por lo tanto, se realiz� un segundo an�lisis multivariado con ajuste de variables para corroborar la verdadera asociaci�n, lo que explic� que el modelo R² 89 nuevamente es una correlaci�n fuerte.

Las variables que continuaron con significancia fueron; Godet d�a 3, OR 4.29 (IC 95% 3.60-4.01 p = 0.007), d�a 5, OR 5.81 (IC 95% 3.27-4.96 p = 0.012), d�a 7, OR 2.78 (IC 95% 1.36-2.29 p = 0.040); balance en mL d�a 1, perdi� significancia, d�a 3,OR 4.80 (IC 95% 2.60-3.54 p = 0.042), d�a 5, OR 5.79 (IC 95% 4.12-5.41 p = 0.019), d�a 7, OR 7.88 (IC 95% 5.34-6.17 p = 0.019); ultrasonido en mm d�a 1, perdi� significancia, d�a 3, OR 3.78 (IC 95% 3.39-4.21 p = 0.005), d�a 5, OR 7.72 (IC 95% 8.60-9.19 p = 0.010), d�a 7, OR 5.81 (IC 95% 6.41-7.80 p = 0.009), el resto de las variables perdieron significancia. Lo que significa que el signo de Godet tiene una fuerte asociaci�n cl�nica (< 80%) comparada con la medici�n del ultrasonido para edema perif�rico (Tabla 2).

Se realiz� una curva ROC para encontrar en la variable balance h�drico acumulado, el punto de corte de acuerdo con el �ndice de Youden de mayor especificidad y sensibilidad para sobrecarga. Explicado en la Figura 1.

El mejor punto de corte elegido fue en el balance de l�quidos de acuerdo al �ndice de Youden descrito en el pie de Figura 1, observando significancia del d�a 1 al 7, el d�a 9 no alcanz� una curva ROC ni una significancia estad�stica, por lo tanto no se incluy� en el an�lisis.

Posteriormente se realiz� una tercera regresi�n buscando la asociaci�n entre los mililitros de balance acumulado con los mil�metros medidos por ultrasonido para edema perif�rico, encontrando una R² o ajustada de 0.82 (82.6%) siendo una asociaci�n fuerte, con un IC 95% 1.47-3.70 y un �mnibus p < 0.0001 (Tabla 3). Lo que explica que en el d�a 1 por cada 1,008 mL de balance positivo acumulado tiene hasta 3.2 veces m�s probabilidad de incrementar 0.33 mm de edema perif�rico medido por ultrasonido; en el d�a 3 por cada 1,240 mL de balance positivo acumulado tiene dos veces m�s la probabilidad de incrementar 0.15 mm de edema perif�rico medido por ultrasonido; en el d�a 5 por cada 1,950 mL tiene casi ocho veces m�s probabilidad de incrementar 0.30 mm de edema perif�rico medido por ultrasonido. Y para el d�a 7 por cada 848 mL de balance positivo acumulado tiene hasta cuatro veces m�s probabilidades de incrementar 0.60 mm de edema perif�rico medido por ultrasonido. Se observ� que la mediana de dosis de furosemida inicial fue de 4.8 d�as (rango 4-8.5).

DISCUSI�N

De acuerdo con el estudio de Jaffe y colaboradores¹³ se describen los efectos nocivos secundarios de la administraci�n excesiva de l�quidos, los cuales tienen como resultado el edema tisular, que conforme al pasar los d�as son cada vez m�s visibles. Los autores detectaron una asociaci�n de balance de l�quidos positivos a las 72 h, esto, es directamente proporcional a un aumento significativo de la mortalidad. Cabe mencionar que en este estudio no se dio seguimiento a la mortalidad; sin embargo, coincidimos que en el d�a 3 de medici�n se obtuvo una alta significancia por la sobrecarga h�drica acumulada.¹³

En otro estudio, Suehiro K y colaboradores¹⁴ observaron que al usar la medici�n en mil�metros de linfedema por ultrasonido en la piel y el tejido subcut�neo se correlacion� con la gravedad, usando una muestra de 32 pacientes. A pesar de su muestra reducida, se encontr� una fuerte correlaci�n con el estadio cl�nico de la Sociedad Internacional de linfolog�a (ISL), concluyendo que la evaluaci�n de la ecogenicidad subcut�nea es factible, incluso con ultrasonido de baja resoluci�n.¹⁴ Siendo muy similar a los hallazgos obtenidos en este estudio, donde se midi� el edema perif�rico en los primeros d�as de estancia en los pacientes hospitalizados.

Recientemente Wollborn J y colaboradores¹⁵ monitorizaron a 200 pacientes en una unidad de terapia intensiva quir�rgica, los cuales se dividieron en dos grupos, 100 de estos pacientes con s�ndrome de fuga capilar, y los 100 restantes sin s�ndrome de fuga capilar.

Definieron el s�ndrome de fuga capilar como hipovolemia vascular, edema perif�rico e inestabilidad hemodin�mica debido a que no existe actualmente un consenso que establezca tanto criterios como una definici�n universal.¹⁵ El objetivo de su estudio fue desarrollar una herramienta que dio como resultado una puntuaci�n al utilizar siete variables (ecogenicidad, angiopoyetina-2, sindecan-1, ICAM-1, lactato, interleucina-6 y SOFA), obteni�ndose un AUC 0.963 con una p < 0.001. Se tomaron mediciones cada dos d�as, siendo similar a nuestro estudio. Sin embargo, en contraste con el nuestro, usaron un an�lisis de impedancia, ultrasonido y biomarcadores. Se demostr� que el agua extracelular aument� la ecogenecidad en el tejido subcut�neo en el grupo de fuga capilar alcanzando una mediana de 9.9 versus el grupo que no ten�a fuga capilar, cuya mediana fue de 3.7, p < 0.0001.¹⁵ Los resultados primarios obtenidos en este estudio fueron: aumento de la mortalidad en el grupo de fuga capilar (12%) en comparaci�n con los que no ten�an fuga capilar (1%, p = 0.002).¹⁵

Jean-Louis V y colaboradores¹⁶ reportaron que un balance de l�quidos positivos se asoci� con un peor pron�stico. La sobrecarga h�drica caracterizada por un balance positivo se correlacion� de forma independiente con mayor mortalidad con un Hazard Ratio de 1.014 (IC 95%, 1.007-1.022), por cada aumento de mL/kg, p < 0.001 positivo por d�a.¹⁶ Lo anterior concuerda con lo que encontramos en nuestro estudio, donde el primer d�a por cada 1,008 mL de balance positivo por d�a increment� la medici�n de edema por ultrasonido 0.33 mm.

Contrario a lo que se menciona en los cinco principios hemodin�micos del Dr. Pinsky, "el edema perif�rico s�lo es de importancia cosm�tica"¹⁷ y que no hay relaci�n entre el volumen intravascular y el edema perif�rico.¹⁷ Ahora se evidencia que el edema no s�lo es est�tico, sino que incrementa la mortalidad.

CONCLUSIONES

• 1. Se encontr� una relaci�n directamente proporcional entre la sobrecarga h�drica acumulada por d�a y el incremento del edema perif�rico medido por ultrasonido.
• 2. Se observ� una relaci�n directa entre el balance positivo y el desarrollo del edema, siendo este aumento variable en el transcurso de los d�as, mostrando el primer d�a que un balance positivo de un litro incrementa 0.33 mm.
• 3. Un dato de relevancia es que un balance no tan amplio se puede observar con cambios en los tejidos, estas modificaciones iniciales resultan poco perceptibles para el ojo cl�nico, siendo por el contrario evidenciable por ultrasonido, cobra relevancia el monitoreo temprano de estos pacientes con esta herramienta y su utilidad para poder intervenir de forma oportuna y precisa.

Se puede afirmar por tanto, que en los pacientes cr�ticamente enfermos un resultado persistente de balance de l�quidos positivo est� fuertemente asociado con el desarrollo de edema perif�rico; es de suma importancia la medici�n de �ste como par�metro pron�stico. Es destacable el hecho de que el signo de Godet tiene una fuerte asociaci�n con la medici�n por ultrasonido del edema perif�rico, no se encontr� superioridad de una herramienta tecnol�gica sobre la evaluaci�n cl�nica.

El signo de Godet, descrito hace muchos a�os, sigue siendo superior al ultrasonido en cuanto a disponibilidad, costo y facilidad de acceso. Esto toma importancia, ya que puede utilizarse en unidades donde no se cuente con ultrasonido y as� poder correlacionar la cantidad de l�quido acumulado en el paciente.

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AFILIACIONES

¹ Hospital �ngeles Mocel. Ciudad de M�xico.

² Hospital Ju�rez de M�xico. Ciudad de M�xico.

³ Hospital ISEM "Las Am�ricas". Ecatepec de Morelos, M�x.

Conflicto de intereses: no tenemos ning�n conflicto de intereses.

CORRESPONDENCIA

Carlos Gabriel Zapata Chan. E-mail: [email protected]

Recibido: 01/09/2022. Aceptado: 25/11/2022.