2024, Número 6
Angina renal modificado como predictor de lesi�n renal aguda en pacientes cr�ticamente enfermos en la Unidad de Terapia Intensiva
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10.35366/119240
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 503-509
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RESUMEN
Introducci�n: la lesi�n renal aguda (LRA) se define por una p�rdida repentina de la funci�n renal excretora, su manejo en entornos de cuidados cr�ticos es un desaf�o, teniendo un mal pron�stico. El �ndice de angina renal (IAR) es una herramienta que incorpora par�metros cl�nicos dentro del primer d�a de ingreso, agrupados en dos categor�as: riesgo y lesi�n. Ha sido validada en la poblaci�n pedi�trica para ayudar a la estratificaci�n del riesgo de LRA a los tres d�as despu�s del ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. En un suban�lisis de estudios cl�nicos se realizaron modificaciones en la categor�a de riesgo para su aplicabilidad. Objetivos: determinar el �ndice de angina renal modificado (IARm) como factor predictor de LRA en el paciente cr�ticamente enfermo ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Material y m�todos: estudio cohorte, retrospectivo y unic�ntrico. Se realiz� en pacientes que ingresaron a terapia intensiva sin LRA, se tom� creatinina basal y 24 horas posteriores. Se calcul� el IARm, el an�lisis estad�stico incluy� porcentajes, promedios, prueba de χ2, riesgo relativo, intervalo de confianza para riesgo relativo, c�lculo de sensibilidad, especificidad y �rea bajo la curva (AUC). Resultados: el IARm mostr� un buen desempe�o con la aparici�n de LRA con AUC de 0.88 (IC95%: 0.80 a 0.95)., la prevalencia de LRA fue de 75.5% en el grupo con IARm > 7 y de 15.4% en el grupo con IARm < 7 (p = 0.001). Por cada 4.90 pacientes con �ndice de angina renal mayor a 7 que presentan LRA, hay un paciente con �ndice de angina renal menor a 7 que tambi�n presenta LRA. Conclusiones: en nuestro estudio, encontramos que el IARm > 7, como se reporta en la literatura, es un predictor de LRA, es un �ndice �til, sencillo, aplicable y econ�mico, que permite anticipar desenlaces fatales y complicaciones.ABREVIATURAS:
- APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (Evaluaci�n de Fisiolog�a Aguda y Salud Cr�nica II)
- AUC = �rea bajo la curva (Area Under the Curve)
- IAR = �ndice de angina renal
- IARm = �ndice de angina renal modificado
- IC95% = intervalo de confianza de 95%
- KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales)
- LRA = lesi�n renal aguda
- SAPS II = Simplified Acute Physiologic Score II (Puntuaci�n Fisiol�gica Aguda Simplificada II)
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (Evaluaci�n Secuencial de Insuficiencia Org�nica)
- UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
INTRODUCCI�N
Lesi�n renal aguda (LRA) hace referencia a la p�rdida s�bita de funci�n renal que est� determinada con base en incremento de niveles s�ricos de creatinina y/o reducci�n de volumen urinario, est� limitada a una duraci�n de siete d�as. La LRA es una parte del espectro de condiciones renales funcionales que pueden afectar al paciente cr�ticamente enfermo.1
La LRA se puede presentar como parte de una complicaci�n de adquisici�n intrahospitalaria o como parte del espectro de presentaci�n del paciente con lo que se denomina "LRA adquirida en la comunidad". La distinci�n tiene un contexto que denota la etiolog�a y que difiere de acuerdo con el medio en el que se identifica. La adquisici�n intrahospitalaria secundaria al empleo de f�rmacos o nefrot�xicos es m�s frecuente en pa�ses de primer mundo y el origen comunitario es m�s com�n en pa�ses de menores ingresos, en los cuales la etiolog�a m�s frecuente se asocia a procesos infecciosos.2
La presencia de patolog�a renal representa el incremento de carga de morbilidad y mortalidad, aumento en la generaci�n de costos derivados de mayor tiempo de hospitalizaci�n y, sobre todo, en casos en los que deriva a enfermedad renal cr�nica (ERC).
Se estima que de 30 a 60% de los pacientes cr�ticamente enfermos presentan alg�n grado de lesi�n renal aguda durante su ingreso o estancia en unidades de cuidados intensivos.3 Considerando las �ltimas estimaciones de la Organizaci�n de las Naciones Unidas (ONU) sobre la poblaci�n mundial (7,000 millones de habitantes), seg�n las cuales 9% pertenece a Am�rica Latina (625 millones), las cifras de proyecci�n de incidencia de LRA en Latinoam�rica alcanzar�an de 1'250,000 a 9'375,000 personas por a�o, de las cuales de 333,125 a 2'498,437 pacientes requerir�an alg�n tipo de terapia de reemplazo renal (TRR), cifra que tambi�n ser�a muy superior si consider�ramos la indicaciones de terapia de soporte renal.4
Existe informaci�n limitada respecto a la incidencia real en M�xico y en general en Am�rica Latina; sin embargo, es innegable la importancia en la predicci�n de la progresi�n y la detecci�n temprana. Es por ello por lo que resulta de continuo inter�s e importancia adquirir modelos de predicci�n que permitan optimizar el tratamiento y evitar el devenir de las complicaciones asociadas al establecimiento o perpetuaci�n de la lesi�n org�nica.
ANTECEDENTES
Se define como lesi�n renal a la reducci�n s�bita en la funci�n renal que incluye el incremento en creatinina o a la disminuci�n s�bita del volumen urinario. La definici�n ha evolucionado a lo largo del tiempo de acuerdo con la obtenci�n de registros, sobre todo derivados de hospitales de pa�ses con mayor grado de desarrollo. Con base en las Gu�as de Pr�ctica Cl�nica de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), la LRA se estadifica en tres niveles de acuerdo con el grado de severidad (Anexo 1).5
Pese a que la conceptualizaci�n de la LRA generalmente es la de una falla org�nica per se con una categorizaci�n anat�mica, se trata de un s�ndrome complejo que tiene una fisiopatolog�a frecuentemente sobrepuesta a m�ltiples mediadores patol�gicos, sobre todo en el paciente en estado cr�tico, lo que por s� solo confiere una alta carga de morbilidad (Anexo 2). Por lo anterior, generalmente se considera a la presencia de LRA como un marcador de severidad de enfermedad y determinante en el pron�stico de mortalidad como resulta evidente en m�ltiples escalas pron�sticas con validaci�n interna y externa.6
Derivado de lo anterior, el diagn�stico temprano y oportuno de la LRA representa parte fundamental del tratamiento, ya que incluso la lesi�n renal en estadios incipientes y reversibles tiene importantes implicaciones cl�nicas, incluyendo el incremento en el riesgo de muerte.
La LRA usualmente es identificada por un incremento en los niveles s�ricos de creatinina; sin embargo, la evidencia ha demostrado que se trata de un marcador s�rico tard�o. El consenso actual de definici�n de lesi�n renal requiere un cambio en los niveles de creatinina s�rica o de volumen urinario. Pero estos cambios se pueden presentar incluso hasta 48 horas posteriores al insulto renal. M�ltiples biomarcadores han sido propuestos con la finalidad de reducir la ventana diagn�stica; no obstante, la mayor�a de estos biomarcadores son a�n poco accesibles y asequibles.7
El empleo de biomarcadores ha resultado con adecuada sensibilidad, aunque deben utilizarse en el adecuado contexto debido a su limitada fiabilidad incluso en el �mbito privado. Aunado a lo anterior, existen biomarcadores que pueden modificarse en presencia de ciertas comorbilidades, por lo que su especificidad puede afectarse. La combinaci�n de biomarcadores con modelos pron�sticos podr�a permitir una mejor estratificaci�n de riesgo y de este modo plantear intervenciones terap�uticas con la finalidad de evitar la lesi�n.
Complicaciones al desarrollo de LRA incluyen la aparici�n de patolog�a cardiovascular y la perpetuaci�n de la lesi�n que conlleva a enfermedad renal cr�nica con los costos que tales implican.
Los modelos predictores propuestos hasta la fecha generalmente se construyen con base en an�lisis efectuados de manera retrospectiva en pacientes considerados en riesgo de desarrollar LRA.
Han existido m�ltiples intentos para implementar herramientas de predicci�n de desarrollo de LRA o de eventos adversos asociados con la misma; sin embargo, su utilidad a�n ha sido limitada debido a la heterogeneidad y falta de validaci�n de las mismas.
Malhotra y colaboradores realizaron un estudio multic�ntrico prospectivo para validar y desarrollar un modelo que permitiera predecir LRA en pacientes admitidos en unidades cr�ticas. En su an�lisis multivariado, los factores que demostraron tener valor predictivo positivo fueron: antecedente de enfermedad renal cr�nica, enfermedad hep�tica cr�nica, falla cardiaca, hipertensi�n, enfermedad coronaria, pH < 7.30, exposici�n a nefrotoxinas, sepsis, ventilaci�n mec�nica y anemia. La desventaja acerca de este modelo radica en que no se evaluaron vol�menes urinarios y en que otros estudios han obtenido resultados heterog�neos respecto a la exposici�n a nefrotoxinas.8
El �ndice de angina renal (IAR) es una herramienta derivada y validada en poblaci�n pedi�trica que ha demostrado utilidad en la predicci�n de lesi�n renal tres d�as posteriores al ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI). El IAR incluye par�metros que son obtenidos al momento de ingreso a la UCI que se agrupan en dos categor�as: riesgo (estado postrasplante, necesidad de ventilaci�n mec�nica y requerimiento de vasopresores) y lesi�n (cambio en creatinina s�rica o sobrecarga de volumen respecto al ingreso). Esta herramienta ha sido validada para predicci�n de LRA en poblaci�n pedi�trica con mejor desempe�o al compararse con los cambios basales de creatinina s�rica.9
Matsuura y asociados propusieron una modificaci�n al IAR previamente descrito en poblaci�n pedi�trica para emplearlo en poblaci�n adulta; consideraron como principales factores de riesgo: presencia de diabetes mellitus, requerimiento de ventilaci�n mec�nica o vasopresores y el estado cr�tico. De la misma manera, se modificaron criterios determinantes de lesi�n como la diferencia de niveles de creatinina s�rica al momento de ingreso respecto a 72 horas previas.10
En 2012, Ortiz-Soriano y colegas estudiaron una cohorte retrospectiva que permiti� comparar el IAR con los cambios en niveles de creatinina s�rica en m�s de 6,000 pacientes cr�ticamente enfermos; demostraron que el IAR modificado tiene un desempe�o superior para la predicci�n de LRA estadio ≥ 2.11
El principal objetivo de este estudio es evaluar el desempe�o del IAR modificado (Anexo 3) para la predicci�n de LRA en pacientes adultos admitidos a la UCI de nuestra unidad hospitalaria.
La presencia de LRA en el paciente cr�ticamente enfermo representa un incremento en la mortalidad, mayor tiempo de estancia en la UCI, mayor estancia hospitalaria, incremento en la necesidad escalamiento terap�utico, incluyendo terapia de reemplazo renal e incluso carga de morbilidad a largo plazo, con los costos que lo anterior implica en la esfera econ�mica y tambi�n en el aspecto social, al impactar la calidad de vida-funcionalidad de los pacientes. Dado lo antes expuesto, se plantea la implementaci�n del �ndice de angina renal modificado (IARm) con la finalidad de predecir el desarrollo de LRA en el paciente cr�ticamente enfermo, efectuar modificaciones terap�uticas que permitan evitar la lesi�n o limitar la misma, con las ventajas que esto representa en d�as de estancia y en morbilidad asociada. De igual manera, destinar y lograr un mejor aprovechamiento de recursos en aquellos pacientes que sean identificados con mayor riesgo de complicaci�n.
Se considera un estudio factible y accesible, que no confiere riesgo a los pacientes estudiados.
MATERIAL Y M�TODOS
Dise�o de estudio: cohorte, retrospectivo, unic�ntrico.
Tama�o de muestra: se calcul� con la f�rmula para dise�os de corte, con nivel de confianza de 95% para una zona de rechazo de la hip�tesis nula (Zalfa = 1.64), poder de la prueba de 80% (Zbeta = 0.84), asumiendo que en el grupo de expuestos (pacientes con IARm > 7) la prevalencia de LRA fue 60% (p0 = 0.60), y en el grupo no expuesto (IARm ≤ 7) la prevalencia de LRA fue 20% (p1 = 0.20), relaci�n de 2:1 (r = 2).
El tama�o de muestra calculado fue 24.20, y se trabaj� con 53 pacientes del grupo expuesto (IARm > 7) y 26 pacientes del grupo no expuesto (IARm ≤ 7).
La t�cnica muestral fue no aleatoria por casos consecutivos. El marco muestra fue el registro de pacientes atendidos en el Servicio de Terapia Intensiva.
Poblaci�n de estudio: pacientes mayores de 18 a�os, ingresados a la UCI del Centro M�dico ABC en el periodo de marzo de 2022 a febrero de 2023.
Grupos de comparaci�n. Grupo expuesto: pacientes con IARm > 7. Grupo no expuesto: sujetos con IARm ≤ 7.
Criterios de inclusi�n: pacientes de cualquier g�nero mayores de 18 a�os y menores de 100 a�os que ingresaron a la UCI del Centro M�dico ABC. Pacientes que permanecieron hospitalizados en la unidad al menos durante un periodo de 48 horas.
Criterios de exclusi�n: ausencia de par�metros bioqu�micos incluidos en el modelo predictivo. Pacientes con antecedente de enfermedad renal cr�nica o terapia de reemplazo renal. Pacientes en estado de gestaci�n. Pacientes con patolog�a renal obstructiva.
Criterios de eliminaci�n. Muerte en las primeras 24 horas de estancia en la unidad.
Intervenci�n: se realiz� la revisi�n de expedientes cl�nicos para seleccionar a los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusi�n. Las caracter�sticas demogr�ficas, condiciones cl�nicas al momento de ingreso y procedimiento diagn�stico fueron obtenidos de los expedientes cl�nicos electr�nicos y f�sicos.
A los pacientes seleccionados se les cuantific� peso, talla, volumen urinario, niveles de creatinina s�rica al ingreso y 24 horas posteriores. Se calcul� el IARm, la LRA se estableci� con aumento de creatinina basal > 0.3 mg/dL para el estadio 1 definido por los criterios de KDIGO.
Variables de estudio: caracter�sticas demogr�ficas (edad y sexo del paciente), condiciones cl�nicas (peso, frecuencia cardiaca, temperatura, tensi�n arterial media, presi�n venosa central) al momento de ingreso y comorbilidades (diabetes, hipertensi�n arterial, enfermedad hep�tica, enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica [EPOC]); motivo de ingreso a la UCI (m�dico o quir�rgico), caracter�sticas bioqu�micas (volumen urinario, creatinina s�rica, creatinina a las 24 horas, lactato, alb�mina), manejo (uso de vasopresores, ventilaci�n mec�nica invasiva) y procedimiento diagn�stico; estancia en UCI, escalas de mortalidad (APACHE II, SAPS II, SOFA), IARm. LRA y mortalidad.
An�lisis estad�stico: incluy� porcentajes, promedios, prueba de χ2, riesgo relativo, intervalo de confianza para riesgo relativo, c�lculo de sensibilidad, especificidad y �rea bajo la curva (AUC).
Aspectos �ticos: esta investigaci�n se adhiere a los principios internacionales de �tica en investigaci�n preservando la confidencialidad de los datos y la identidad de los participantes. De acuerdo con el art�culo 17 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigaci�n para la Salud (RLGSMIS) se considera que esta investigaci�n se clasifica en la categor�a I, investigaci�n sin riesgo.
RESULTADOS
Se analiz� la informaci�n de 79 pacientes que ingresaron a la UCI del Centro M�dico ABC. En el grupo con IARm predominaron los hombres con 60.4% y en el grupo sin IARm con 61.5%, estad�sticamente la prevalencia es igual (p = 0.921) (Tabla 1). La edad no fue diferente estad�sticamente (p = 0.651) en los grupos comparados: en el grupo con IARm 68.38 ± 17.84 a�os y en el grupo sin IARm 66.42 ± 18.31 a�os.
El comportamiento de las comorbilidades fue estad�sticamente igual en los dos grupos de estudio. En el grupo con IARm la prevalencia de hipertensi�n arterial fue 43.3% y en el grupo sin IARm fue 38.5% (p = 0.676). En la Tabla 2 se presenta la prevalencia de diabetes (p = 0.278) y la de enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) (p = 0.982); para enfermedad hep�tica no se calcul� la significancia porque uno de los grupos no la present�.
En el grupo con IARm el motivo de ingreso a la UCI fue m�dico en 83.0% y en el grupo sin IARm el motivo de ingreso tambi�n fue m�dico en 80.8% (p = 0.806). En el grupo con IARm, 77.4% fueron manejados con vasopresor y en el grupo sin IARm 26.9% tambi�n fueron manejados con vasopresor, la diferencia fue estad�sticamente significativa. En el grupo con IARm la prevalencia de ventilaci�n mec�nica asistida fue mayor en el grupo sin IARm (p = 0.006). La mortalidad no registr� diferencia estad�sticamente significativa entre los grupos (p = 0.195); no obstante, en el grupo con IARm la prevalencia fue 13.2% y en el grupo sin IARm fue 3.8%.
En cuanto a las escalas de mortalidad, APACHE II present� una media de 14.42 en el grupo con IARm > 7, a diferencia de 10.62 en IARm < 7 (p = 0.007), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) la media fue de 36.42 versus 27.27 (p = 0.012) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) con media de 6.85 versus 4.19 (p = 0.004) (Tabla 3). Los pacientes que presentaron un IARm > 7 tuvieron peores resultados en las escalas de mortalidad m�s usadas en la UCI en comparaci�n con aquellos que tuvieron un IARm < 7.
A las 24 horas, la prevalencia de LRA fue de 75.5% en el grupo con IARm > 7 y de 15.4% en el grupo con IARm < 7 (p = 0.001). Por cada 4.90 pacientes con IARm > 7 que presentan LRA, hay un paciente con IARm < 7 que tambi�n presenta LRA. El IARm mostr� un buen desempe�o con la aparici�n de LRA con AUC de 0.88 (IC95%: 80.3-95.7) (Figura 1 y Tabla 4). El IARm usando como punto de corte 7 tiene sensibilidad de 90.9% y especificidad de 62.9%, estad�sticamente significativo (p = 0.001).
DISCUSI�N
El IAR es una herramienta que ha demostrado utilidad en la predicci�n de lesi�n renal tres d�as posteriores al ingreso a la UCI, con mejor desempe�o al compararse con los cambios basales de creatinina s�rica.9 Matsuura y colaboradores propusieron una modificaci�n al IAR para emplearlo en poblaci�n adulta.10
En este estudio se encontr� que el IARm es un buen predictor de LRA, con buen desempe�o, AUC 0.88, sensibilidad de 90.9% y especificidad de 62.9%, similares a los referidos en la literatura. Observamos que la variable m�s significativa fue el uso de vasopresor, componente del m�dulo de factores de riesgo del IARm, compatible con las escalas de riesgo m�s utilizas en la UCI.
Ortiz-Soriano y asociados analizaron una cohorte retrospectiva que permiti� comparar el IAR con los cambios en niveles de creatinina s�rica en m�s de 6,000 pacientes cr�ticamente enfermos y demostraron que el IARm tiene un desempe�o superior para la predicci�n de LRA estadio ≥ 2.11 Nuestros resultados refieren predicci�n desde el estadio I, por lo que es una prueba de estratificaci�n de riesgo r�pida, factible y sensible; sin embargo, el agregar estudios de evaluaci�n de funci�n renal, datos cl�nicos din�micos como la vigilancia de uresis podr�a agregar especificidad a la prueba.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los resultados obtenidos, a partir del estadio I de la clasificaci�n de KDIGO, un resultado del IARm > 7, es un predictor de LRA, siendo una herramienta �til, sencilla, aplicable y econ�mica, que permite anticipar desenlaces y complicaciones en la UCI. Incluso mostr� relaci�n con las escalas de gravedad m�s utilizadas en la UCI para pacientes cr�ticos. Se necesitan m�s estudios para valorar si esta herramienta mejorar�a su especificad al incluir seguimiento de uresis de 24 a 72 horas o definir de manera m�s objetiva la sobrecarga de volumen.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro M�dico ABC. M�xico.
2 Universidad Nacional Aut�noma de M�xico. M�xico.
Patrocinios: ninguno.
Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ning�n conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Estefan�a Rocha Botello. E-mail: [email protected]Recibido: 20/09/2024. Aceptado: 26/10/2024.