2024, Número 1-4
Colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica transg�strica asistida por laparoscop�a en paciente con antecedente de bypass g�strico de una anastomosis
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10.35366/118804
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 15
Paginas: 25-29
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RESUMEN
Introducci�n: en pacientes sometidos a bypass g�strico existe una incidencia de 20-50% de colelitiasis y 10% de coledocolitiasis. El manejo de la coledocolitiasis en estos pacientes es un desaf�o, ya que no se puede emplear la colangiopancreatograf�a retrograda endosc�pica (CPRE) convencional por la anatom�a modificada. Existen varios manejos, entre los cuales se encuentra la CPRE transg�strica endosc�pica asistida por laparoscop�a (CPRE-AL). Presentaci�n del caso: mujer de 51 a�os con antecedente de colecistectom�a y bypass g�strico de una anastomosis que acudi� a urgencias por dolor intenso en epigastrio tipo transflictivo, nausea, v�mito, ictericia y coluria. Sus laboratorios al ingreso con BT 3.640 mg/dL, BD 3.290 mg/dL, TGP 592 U/L, TGO 821 U/L, FA 486 U/L, DHL 647 U/L, amilasa 12 U/L, lipasa 7 U/L. Se realiz� colangio-resonancia magn�tica nuclear (CRMN), y report� dilataci�n del col�doco de hasta 12 mm con una zona redondeada hipointensa adyacente al esf�nter de Oddi, por lo que se realiz� CPRE-AL. Conclusi�n: la CPRE-AL fue un tratamiento eficaz y sin complicaciones en esta paciente. Su uso permite realizar el tratamiento endosc�pico y la colecistectom�a durante la misma intervenci�n en aquellos pacientes que as� lo requieran.INTRODUCCI�N
La resoluci�n de una coledocolitiasis en paciente con anatom�a modificada por antecedente de cirug�a bari�trica suele ser todo un reto, que actualmente se presenta con mayor frecuencia debido al aumento de procedimientos bari�tricos en los pacientes con obesidad m�rbida. La cirug�a bari�trica reduce las comorbilidades y proporciona una p�rdida de peso de manera significativa, por lo que es el tratamiento m�s eficaz para la obesidad m�rbida. Se han descrito varios procedimientos, como el bypass g�strico de una anastomosis (OAGB, por sus siglas en ingl�s), el bypass g�strico en Y de Roux (BGYR) y la gastrectom�a en manga (GM). El OAGB es una variante de BGYR que se realiza cada vez m�s en todo el mundo, adem�s de ser una cirug�a reductora de peso t�cnicamente m�s r�pida y eficiente.1 Con frecuencia, los cirujanos se encuentran ante patolog�as pancreatobiliares que requieren de una intervenci�n.2 Se ha descrito una incidencia de hasta 20-50% de colelitiasis y hasta 10% de coledocolitiasis.3 En estos pacientes, 5.3% requiere de intervenci�n pancreatobiliar.2 Uno de los m�todos para acceder al �rbol biliar es la colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica transg�strica asistida por laparoscop�a (CPRE-AL). Presentamos un interesante caso de una mujer de 51 a�os con antecedente de colecistectom�a y alteraci�n anat�mica por OAGB que present� coledocolitiasis primaria y se trat� de manera exitosa con CPRE-AL.
PRESENTACI�N DEL CASO
Mujer de 51 a�os con antecedente de colecistectom�a laparosc�pica hace 12 a�os, descenso g�strico, plastia hiatal y bypass g�strico de una anastomosis hace cuatro meses. Inici� el padecimiento en su cuarto mes de posoperada de OAGB con p�rdida de peso posterior de 18 kg. Acudi� a urgencias por dolor en epigastrio transfictivo intermitente de 15 d�as de evoluci�n, referido con intensidad 10/10 en escala visual an�loga (EVA), acompa�ado de nausea y v�mito, con presencia de ictericia y coluria. A la exploraci�n abdominal se encontr� dolor a la palpaci�n superficial en epigastrio e hipocondrio derecho. Se le realiz� biometr�a hem�tica y perfil bioqu�mico completo, y se reportaron leucocitos 7,780/mm3, linfocitos 0.23 � 103/μL, neutr�filos 7.21 � 103/μL, urea 19 mg/dL, BT 3.640 mg/dL, BD 3.290 mg/dL, TGP 592 U/L, TGO 821 U/L, FA 486 U/L, DHL 647 U/L, amilasa 12 U/L, lipasa 7 U/L. Se realiz� colangiorresonancia magn�tica nuclear (CRMN), la cual report� dilataci�n del col�doco, m�s evidente en sus porciones distales de hasta 12 mm con una zona redondeada hipointensa adyacente al esf�nter de Oddi de 5 mm de di�metro (Figura 1), por lo que se procedi� a realizar colangiopancreatograf�a retrograda endosc�pica (CPRE) transg�strica guiada por laparoscop�a.
Se coloc� a la paciente en dec�bito supino con Trendelenburg invertido y bajo efectos de anestesia general, se insert� aguja de Veress en punto de Palmer, se inici� neumoperitoneo y se coloc� bajo visi�n directa primer trocar de 15 mm en regi�n supraumbilical paramedial izquierdo seguido de tres trocares m�s, un trocar paramedial izquierdo de 15 mm colocado de 7 a 10 cm por encima del trocar �ptico para la mano derecha del cirujano, trocar paramedial derecho de 5 mm, situado de 7 a 10 cm por encima del trocar �ptico para la mano izquierda del cirujano y trocar de 12 mm en hipocondrio izquierdo para el ayudante. Se realiz� jareta con PDS 2-0 en antro g�strico y posteriormente incisi�n g�strica (Figura 2), se insert� a trav�s de gastrostom�a el trocar de 15 mm (Figura 3) exteriorizando los hilos de sutura correspondiente a la jareta a trav�s del mismo. El ayudante cirujano y endoscopista avanz� duodenoscopio por medio del trocar de 15 mm hasta segunda porci�n de duodeno y se observ� papila alargada (Figura 4) con m�ltiples pliegues, posteriormente se canul� de manera selectiva la v�a biliar con esfinter�tomo y gu�a de alambre observando avance cef�lico de gu�a, se instil� medio de contraste observando en colangiograma la v�a biliar intra y extrahep�tica dilatada con conducto hep�tico com�n y col�doco proximal de 13 mm, col�doco medio 12 mm, col�doco distal de 10.5 mm con un defecto de llenado de 9 mm en su interior. Se realiz� esfinterotom�a y barrido mediante cat�ter con bal�n, se extrajo lito, l�quido biliar y contraste. Se infl� y ancl� cat�ter con bal�n, se instil� medio de contraste observando v�a biliar permeable sin defectos de llenado (Figura 5). Se procedi� a retiro del instrumental con fluoroscop�a de control con depuraci�n adecuada de contraste de v�a biliar. Se retir� duodenoscopio, se retir� trocar de 15 mm de la gastrostom�a y se cerr� en dos planos con sutura PDS 2-0 (Figura 6). Se coloc� drenaje tipo Blake de 19 Fr hacia la gastrostom�a y se exterioriz� por la incisi�n de trocar en hipocondrio izquierdo, se realiz� cierre de heridas por planos y se finaliz� el procedimiento sin haber presentado incidentes o complicaciones quir�rgicas. Durante sus primeros dos d�as de posoperatorio, se mantuvo sin dolor, toler� la v�a oral, canaliz� gases y el gasto por drenaje escaso con caracter�sticas serohem�ticas, por lo que se retir� al segundo d�a y se decidi� su egreso por mejor�a, actualmente a varios meses de posoperada se encuentra sin complicaciones.
DISCUSI�N
En la actualidad la cirug�a bari�trica representa el tratamiento m�s costo-efectivo en el tratamiento de la obesidad, dentro de las opciones quir�rgicas el bypass g�strico de una anastomosis tiene una caracter�stica distintiva de un reservorio g�strico confeccionado de la incisura angularis hacia el �ngulo de His y una gastro-yeyuno anastomosis latero-lateral antec�lica de 4 a 6 cm de ancho a unos 200 cm del ligamento de Treitz, debido a la r�pida p�rdida de peso y el ayuno prolongado en los pacientes sometidos a este procedimiento, se presenta el riesgo de desarrollar colelitiasis o coledocolitiasis primaria que puede ocurrir a�os despu�s de una colecistectom�a y se observa hasta seis meses despu�s del procedimiento bari�trico.1-4 El tratamiento est�ndar de una coledocolitiasis suele ser la CPRE, pero este procedimiento se vuelve casi imposible de realizar debido a la anatom�a alterada por la cirug�a bari�trica, ya que se presentan varios retos como la capacidad de canalizaci�n e intervenci�n de la papila mayor, tiempo de la intervenci�n, �xito terap�utico y las complicaciones inherentes al procedimiento.5
En 1998, Baron y Vickers describieron por primera vez la introducci�n de un duodenoscopio a trav�s de una gastrostom�a, evitando as� la perdida de la anatom�a gastrointestinal normal.6 En 2002, Peters y Gagne describieron la primera gastrostom�a laparosc�pica creada espec�ficamente para la CPRE; sin embargo, esta t�cnica se basaba en la creaci�n de una gastrostom�a que requer�a varias semanas de duraci�n antes de su uso.7 Tambi�n en 2007 Ceppa y colaboradores reportaron una t�cnica laparosc�pica con cierre intraoperatorio inmediato grapado o suturado de la gastrostom�a.8
Se han descrito muchos tipos de tratamientos para pacientes con anatom�a g�strica modificada por cirug�a bari�trica afectados por coledocolitiasis. Existen dos t�cnicas b�sicas: la CPRE guiada por enteroscop�a y la CPRE guiada por laparoscop�a; recientemente se ha descrito una t�cnica que utiliza el ultrasonido endosc�pico y que permite la anastomosis entre el reservorio g�strico con el est�mago excluido utilizando una endopr�tesis de aposici�n luminal, para posteriormente poder realizar la CPRE de forma convencional; se conoce como CPRE transg�strica dirigida por ultrasonido endosc�pico (USE).1-3
En esta paciente el procedimiento realizado fue similar al descrito por Facchiano, en el que se realiza una elevaci�n del est�mago con puntos transparietales mientras se introduce un endoscopio a trav�s de un trocar dentro del remanente g�strico.9
Desde el punto de vista de la eficiencia, la CPRE-AL y la CPRE transg�strica dirigida por USE tienen las tasas de �xito m�s altas que la CPRE asistida por enteroscop�a con bal�n.10 Adem�s, la canulaci�n de la papila ha demostrado ser m�s complicada en CPRE asistida por enteroscop�a con bal�n debido a la vista tangencial que ofrece este tipo de instrumento.11 Bukhari y colaboradores concluyeron que la CPRE transg�strica dirigida por USE es superior a la CPRE asistida por enteroscop�a con bal�n en t�rminos de �xito t�cnico y tiempo de procedimiento m�s corto.12 Ayoub y su equipo compararon la CPRE asistida por laparoscop�a y la CPRE asistida por enteroscop�a con bal�n, subrayando la eficacia superior de la primera, consider�ndola como un abordaje de primera l�nea.13
CPRE-AL puede ser realizada por cualquier endoscopista acostumbrado a efectuar CPRE y si el paciente est� indicado para colecistectom�a, �sta debe ser la elegida, ya que permite llevar a cabo ambos procedimientos durante la misma intervenci�n.1 La CPRE-AL ha demostrado ser superior a la CPRE asistida por enteroscop�a en t�rminos de intubaci�n duodenal, identificaci�n de la papila mayor, tasas de canalizaci�n biliar, �xito terap�utico y tiempo del procedimiento, sin encontrar diferencias estad�sticamente significativas en relaci�n con las tasas de complicaciones y los d�as de hospitalizaci�n.5
Adem�s, en la revisi�n sistem�tica y metaan�lisis de Aiolfi y colaboradores se compararon 13 estudios, concluyendo que en 98% de pacientes con anatom�a modificada por bypass g�strico, el abordaje transg�strico a trav�s de gastrostom�a puede considerarse una opci�n terap�utica factible, segura y exitosa, que result� ser la indicaci�n m�s com�n para este tipo de procedimiento en pacientes con cirug�a bari�trica (49%) junto con estenosis papilar (21%) y disfunci�n de esfinter de Oddi (12%). La tasa de complicaciones relacionadas con el componente biliar del procedimiento la reportan baja (3%), similar a la CPRE est�ndar, de las cuales varias se relacionaron con el abordaje transg�strico. Se menciona que el dif�cil acceso al p�loro puede deberse al �ngulo inadecuado de entrada por el remanente g�strico, por lo que sugiere que la gastrostom�a se realice en un punto entre el 1/3 superior y los 2/3 inferiores del est�mago para llegar f�cilmente al p�loro y entrar al duodeno, la tasa de conversi�n del abordaje laparosc�pico fue de 8%.14 Sin embargo, la t�cnica de CPRE transg�strica dirigida por USE empieza a ser cada vez m�s utilizada en pacientes que ya han sido sometidos a colecistectom�a, debido a la menor invasividad, similar seguridad y tasa de �xito respecto a la CPRE-AL.10,12 M�s all� de las t�cnicas ya comentadas, que se consideran las m�s conocidas y utilizadas, en la literatura se mencionan otras; un trabajo report� el acceso al �rbol biliar izquierdo por el pouch g�strico,15 mientras que otro sugiri� un abordaje percut�neo del remanente g�strico para realizar una CPRE.10 Aunque no se han efectuado estudios comparativos, estos procedimientos resultaron t�cnicamente m�s desafiantes y en consecuencia presentaron un mayor riesgo.
CONCLUSIONES
En el caso expuesto, la t�cnica resolutiva tuvo �xito y fue una opci�n satisfactoria para la paciente, coincidiendo con que la CPRE transg�strica asistida por laparoscop�a, es una opci�n terap�utica factible, segura y exitosa en la mayor parte de pacientes (98%) con patolog�a biliar y anatom�a modificada por bypass como se menciona anteriormente en la revisi�n sistem�tica y metaan�lisis realizados por Aiolfi y colaboradores.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
Pe�aloza-Ram�rez A, Contento-Anaya FA, Ram�rez-Rueda JC, C�rdoba-Chamorro A, Aponte-Ordo�ez P. Colangiopancreatograf�a retrograda endosc�pica (CPRE) transg�strica asistida por laparoscopia en un paciente con Bypass g�strico en-Y-de Roux. Reporte de un caso y revisi�n de la literatura. Rev Colomb Gastroenterol. 2019; 34: 207-210.
AFILIACIONES
1 Cirug�a General y Laparoscopia Avanzada, Cirug�a Bari�trica. Sanatorio Espa�ol. Torre�n, Coahuila. ORCID: 0000-0002-7365-8554
2 Departamento de Cirug�a General. Sanatorio Espa�ol. Torre�n, Coahuila. ORCID: 0009-0002-8380-388X
3 Cirug�a General y Laparoscop�a Avanzada, Cirug�a Bari�trica, Endoscop�a. Unidad M�dica de Alta Especialidad No. 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Torre�n, Coahuila. ORCID: 0009-0007-6354-3597
4 Sanatorio Espa�ol. Torre�n, Coahuila. ORCID: 0009-0001-7667-6678
CORRESPONDENCIA
Ana Fernanda Alvarez-Barrag�n. E-mail: [email protected]Recibido: 08/08/2023. Aceptado: 31/01/2024.