Barrera Hoffmann, Christopher¹; Mariaca Ort�z, Yadira²; Monares Zepeda, Enrique²

Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 30
Paginas: 307-312
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RESUMEN

El s�ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad potencialmente mortal, que durante el embarazo plantea un desaf�o en su tratamiento y la ventilaci�n mec�nica, por lo que es crucial conocer los cambios fisiol�gicos propios del embarazo para abordar de manera adecuada esta condici�n. El SDRA es la aparici�n r�pida de insuficiencia respiratoria hipox�mica asociada a opacidades pulmonares bilaterales en las im�genes de t�rax atribuidas a edema pulmonar no cardiog�nico. Representa hasta 13% de ingresos a la unidad de cuidados intensivos (UCI), el cual puede ser por causas obst�tricas y no obst�tricas, con mortalidad entre 9-14%, en muchas ocasiones requiriendo ventilaci�n mec�nica invasiva para mantener una presi�n parcial de ox�geno (PaO₂) > 60 mmHg. Las estrategias de protecci�n pulmonar son las mismas que en paciente no obst�trica, al igual que las indicaciones para ventilaci�n en posici�n prono en hipoxemia refractaria. Un componente esencial en el manejo del SDRA en el embarazo implica una buena comunicaci�n entre el equipo de obstetricia y el especialista en cuidados cr�ticos adem�s una compresi�n fundamental del soporte ventilatorio mec�nico.

ABREVIATURAS:

• ?P = presi�n de conducci�n.
• FiO₂ = fracci�n inspirada de ox�geno.
• PaCO₂ = presi�n parcial de di�xido de carbono.
• PaO₂ = presi�n parcial de ox�geno.
• PEEP = presi�n positiva al final de la espiraci�n.
• PIA = presi�n intraabdominal.
• Pplat = presi�n meseta.
• SDRA = s�ndrome de dificultad respiratoria aguda.
• UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
• VT = volumen tidal.

INTRODUCCI�N

El s�ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una de las disfunciones org�nicas m�s frecuentes asociada al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Definido en los Criterios de Berl�n¹ y modificados en Kigali² para entornos con recursos limitados (Tabla 1).

En mujeres embarazadas, las condiciones cr�ticas que justifican su admisi�n en la UCI ocupan hasta el 16% de todas las admisiones a UCI;^3,4 de �stas, la falla org�nica m�s com�n es la respiratoria hasta en 88% de los casos, siendo el SDRA 13%.⁵

La incidencia reportada de SDRA es de 16-70 casos por cada 100,000 embarazos, ocurriendo principalmente en el tercer trimestre.^4,6 De �stas, hasta 12% requieren soporte ventilatorio.⁷ Su mortalidad se ha reportado en un rango de 9-14%,⁶ hasta 18-50% y perinatal de 37%.^5,6

Las causas de SDRA en la mujer embarazada son m�ltiples y pueden ser obst�tricas y no obst�tricas^3,4 (Tabla 2).

MANEJO DE LA V�A A�REA EN EL EMBARAZO

El manejo de la v�a a�rea en pacientes obst�tricas es cr�tico por los riesgos potenciales maternos y fetales.⁸ Tienen mayor riesgo de aspiraci�n, por lo que, sin importar la �ltima ingesta, se considera "est�mago lleno".^3,9-11 Por ello, toda v�a a�rea obst�trica se considera dif�cil y se deben tomar las debidas precauciones.¹¹ La incidencia de falla a la intubaci�n en obst�tricas es ocho veces m�s alta que en poblaci�n general.^11-13

Anticipando una v�a a�rea dif�cil la ventilaci�n no invasiva con presi�n positiva continua en la v�a a�rea/ventilaci�n con presi�n de soporte (CPAP/PSV) o c�nulas nasales de alto flujo (CNAF) pueden usarse previo a intubaci�n para aumentar capacidad residual funcional en pacientes obst�tricas con pobre reserva fisiol�gica.⁷

VENTILACI�N MEC�NICA EN SDRA EN EL EMBARAZO

En pacientes obst�tricas con SDRA el manejo es similar al de pacientes no obst�tricas e involucra manejo de la patolog�a subyacente y el soporte ventilatorio para proveer una adecuada oxigenaci�n.^11,14 La diferencia es que la oxigenaci�n materna alterada puede causar distr�s fetal que puede resultar en labor prematura u �bito fetal, ya que la triada letal para �bito fetal corresponde a: hipotensi�n, hipoxia y anemia maternas.^5,7

El objetivo principal es mantener oxigenaci�n materna en PaO₂ > 60 mmHg que corresponde a una saturaci�n de ox�geno (SpO₂) de 90%, para una adecuada oxigenaci�n fetal. Si no se logra esta meta con el aporte de ox�geno, ser� necesario el soporte ventilatorio con ventilaci�n no invasiva o invasiva.³ Cuando se considera la necesidad ventilaci�n mec�nica invasiva se deben seguir estrategias de ventilaci�n similares al de pacientes no obst�tricas (Figura 1).

No existen datos disponibles para guiar el modo ventilatorio a elegir en pacientes obst�tricas;¹² sin embargo, se recomienda la configuraci�n del ventilador siguiendo las gu�as de ARDS Network.^3,7 Se deben mantener metas de protecci�n pulmonar (Figura 2), siendo el principio b�sico evitar el barotrauma y volutrauma.³

PRESI�N PARCIAL DE OX�GENO (PAO₂)

Las metas de oxigenaci�n deben considerar los requerimientos de ox�geno del feto, por lo que la literatura recomienda una PaO₂ > 70 mmHg, suficiente para proteger al feto y la madre de una lesi�n hip�xica.^3,4 La hipoxia aguda a corto plazo no ejerce efectos detectables en la salud fetal.¹⁵

VOLUMEN TIDAL

El volumen tidal (VT) bajo de 4-6 mL/kg por peso predicho, reduce el riesgo de sobredistensi�n pulmonar.^3,11,16 Los beneficios de VT bajos son atribuidos a la reducci�n de la sobredistensi�n.⁷

PRESI�N POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACI�N (PEEP)

El PEEP beneficia a los pacientes con SDRA, previniendo posibles lesiones derivadas de la apertura y cierre c�clico del alveolo, permitiendo el reclutamiento de las unidades pulmonares colapsables al final de la exhalaci�n, logrando disminuir los cortocircuitos en alveolos colapsados, logrando el incremento de la capacidad funcional residual.^16,17 Se recomienda establecerlo de acuerdo con las gu�as de ARDS Network;^3,7 en pacientes embarazadas, niveles de 5 a 15 mmHg se consideran seguros.¹⁴

Teniendo en cuenta que niveles mayores de PEEP pueden alterar el retorno venoso lo que conduce a una disminuci�n del gasto cardiaco repercutiendo en la perfusi�n uteroplacentaria, sobredistensi�n alveolar por aumento del volumen pulmonar al final de la inspiraci�n, disminuci�n de la distensibilidad, riesgo de barotrauma o volutrauma, o riesgo de lesi�n pulmonar inducida por ventilador (VILI) por aumento del stress y strain pulmonar.^14,16 Siendo el objetivo alcanzar PaO₂ de 60 mmHg y con PEEP < 15 mmHg.¹⁴ Antes de intentar niveles de PEEP m�s elevados se recomienda probar con posici�n prono.

PRESI�N PARCIAL DE DI�XIDO DE CARBONO (PACO2)

Se recomienda mantener cifras de PaCO₂ dentro de rangos de normocapnia, o lo m�s cercanas a �sta con una modesta tolerancia de hipercapnia.

A pesar de que los niveles normales de PaCO₂ en el tercer trimestre pueden llegar a descender al rango de 27-34 mmHg,^11,12 durante la ventilaci�n mec�nica no se sugieren cifras menores a 35 mmHg,³ ya que la hiperventilaci�n y alcalosis respiratoria pueden causar vasoconstricci�n uterina e hipoxemia fetal.^11,12

En cifras de hipercapnia hasta 60 mmHg parece no tener efectos adversos fetales;^3,4 sin embargo, niveles de PaCO₂ > 65 mmHg se han asocia con efectos perjudiciales desde el punto de vista fetal.^4,7 Los efectos potenciales de acidosis respiratoria materna incluyen el desarrollo de acidosis en el feto.¹¹ En el caso de acidosis respiratoria con PaCO₂ > 65 mmHg persiste a pesar de la frecuencia respiratoria, el VT puede ser incrementado siempre que la presi�n meseta (Pplat) se mantenga en metas.⁴ La acidosis y la hipercapnia, provocar�n desplazamiento de la curva de disociaci�n de hemoglobina hacia la derecha, lo que tiende a alterar la capacidad de transporte de ox�geno de la hemoglobina fetal.^11,12

PRESI�N MESETA

La presi�n meseta (Pplat) es monitoreada para evaluar la distensi�n pulmonar y es afectada por el volumen pulmonar, PEEP y la compliancia pulmonar y de pared tor�cica, medida durante una pausa inspiratoria.¹² En ausencia de hipertensi�n intrabdominal, la presi�n meseta debe mantenerse < 30 cmH₂O.

Ante la gestaci�n, la compliancia de la pared tor�cica y el pulm�n disminuyen aproximadamente 30%;^4,18 esto junto con el aumento de la presi�n abdominal, causa un incremento en la presi�n de v�a a�rea.^3,4,11 Por lo que la medici�n de la presi�n intraabdominal (PIA) es esencial en toda ventilaci�n mec�nica de pacientes obst�tricas.¹⁹ Se han descrito diversos tipos de t�cnicas para la medici�n de la PIA; el est�ndar de oro contin�a siendo la valoraci�n por la presi�n intravesical. Staelens y colaboradores reportan que la medici�n de PIA en mujeres embarazadas usando man�metro por sonda Foley es confiable y reproducible, encontrando una PIA de 14.0 ± 2.6 mmHg.²⁰ Chun y asociados midieron PIA en posici�n supina y en inclinaci�n lateral izquierda, encontr�ndola en 10.9 mmHg y 8.9 mmHg, respectivamente; la mayor probablemente relacionada con el peso del �tero gestante sobre la vejiga.²¹ Fuchs y colegas encontraron una PIA de 14.2 mmHg en promedio, siendo ligeramente mayor en obesas que en no obesas con 15.7 contra 12.4 mmHg, respectivamente.²²

Regli y Pelosi²³ proponen el ajuste de la Pplat basada en la PIA, usando la f�rmula: Pplat ajustada = 23 cmH₂O + (0.7 ¹ PIA [en mmHg]).

Por ejemplo, si la PIA es de 15 mmHg, la presi�n meseta tolerable es de 33 cmH₂O. Es muy importante entender que en la paciente obst�trica se debe de medir siempre la PIA y ajustar la Pplat, pero no considerara que debido a que la paciente est� embarazada la Pplat puede ser mayor de 30 cmH₂O.

PRESI�N DE CONDUCCI�N (?P)

La presi�n de conducci�n o de distensi�n se puede calcular con la diferencia entre Pplat menos PEEP y est� determinada por el VT entregado, el PEEP y la compliancia del sistema respiratorio. El estudio LUNG SAFE mostr� que una ?P <14 cmH₂O se asoci� con disminuci�n en la mortalidad en pacientes con SDRA moderado y severo.^16,24

Un aumento de la ?P debe de hacernos considerar que el volumen corriente administrado es excesivo en relaci�n con la distensibilidad de las v�as respiratorias.¹⁶

POSICI�N PRONO

La posici�n prono es usada en pacientes con hipoxemia severa definida como: PaFi (PaO₂/FiO₂) 2 ≥ 60% y PEEP ≥ 5 cmH₂O.²⁵ Su indicaci�n en embarazadas es la misma que en otros pacientes,²⁶ por lo que est� recomendada para pacientes obst�tricas con SDRA severo con hipoxemia refractaria a pesar de una adecuada estrategia de protecci�n pulmonar.^7,26

Tiene beneficios fisiol�gicos como la mejora de la oxigenaci�n atribuible a la distribuci�n homog�nea de la perfusi�n y reclutamiento de las unidades colapsadas, incrementando el tama�o funcional de los pulmones y reduciendo el riesgo de volutrauma y barotrauma.²⁷

Una de las limitaciones al emplear el prono en la paciente obst�trica de t�rmino es la compresi�n aortocava por el �tero gr�vido, en quienes se recomienda colocar en posici�n semiprono o dec�bito lateral para optimizar el retorno venoso, su uso tambi�n est� restringido en pacientes de t�rmino anteparto o pacientes con parto inminente.⁷ El posicionamiento de la paciente debe realizarlo personal capacitado, con el objetivo de minimizar el riesgo durante la maniobra. Una vez en posici�n prono se deben tener cuidados especiales para evitar la presi�n en el abdomen; se recomienda el uso de almohadas o bloques acolchonados para prevenir la compresi�n abdominal, al mismo tiempo que se protegen los puntos de presi�n y ojos para prevenir lesiones.^7,26 El monitoreo de la embarazada en prono debe continuarse de la misma manera, dando especial importancia al monitoreo fetal de preferencia con cardiotocograf�a continua y se debe monitorear el flujo de la arteria umbilical antes y despu�s de la pronaci�n.²⁶

La estrategia ventilatoria y los valores de protecci�n pulmonar son las mismas que en supino y se ha mostrado m�s efectiva cuando se inicia de manera temprana manteni�ndola por periodos mayores de 16 horas,²⁶ incluso 24 a 48 horas.

DECISI�N DE PARTO EN OBST�TRICA CON SDRA

No existe evidencia de una mejor�a importante en par�metros ventilatorios, ni en la mec�nica ventilatoria u oxigenaci�n de pacientes obst�tricas con SDRA con la interrupci�n del embarazo.^28,29 Si el feto tiene riesgo potencial por la hipoxemia materna severa y est� en edad gestacional con expectativa de funci�n pulmonar, la interrupci�n del embarazo debe ser una decisi�n entre intensivista, obstetra y neonat�logo.^3,12,30

CONCLUSI�N

No existe ninguna diferencia importante entre la ventilaci�n mec�nica en paciente obst�trica con SDRA versus no obst�tricas, ya que, a pesar de los cambios fisiol�gicos en esta etapa, las metas de protecci�n pulmonar se mantienen en los mismos par�metros. La importancia del cumplimiento de estas metas radica en evitar lesi�n pulmonar y, en caso de hipoxemia refractaria, la posici�n en prono puede ser usada con ciertas precauciones a tomar en cuenta y las mismas indicaciones que la poblaci�n general.

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AFILIACIONES

¹ Hospital General Regional No. 1 "Lic. Ignacio Garc�a T�llez". M�rida, Yucat�n, M�xico.

² Hospital General de M�xico "Dr. Eduardo Liceaga". Ciudad de M�xico, M�xico.

Financiamiento: esta revisi�n no recibi� ninguna subvenci�n espec�fica de ninguna agencia de financiaci�n del sector p�blico, comercial o sin fines de lucro.

Conflicto de intereses: los autores reportan no tener ning�n conflicto de intereses.

CORRESPONDENCIA

Enrique Monares Zepeda. E-mail: [email protected]

Recibido: 20/12/2023. Aceptado: 04/07/2024.