2024, Número 4
El uso de quetiapina como adyuvante para el control del delirium en el destete de sedaci�n en pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos
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RESUMEN
Introducci�n: el delirium es la manifestaci�n m�s com�n de disfunci�n cerebral en el paciente cr�tico, �sta es una manifestaci�n generalmente poco identificada y desatendida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El control del delirium es uno de los objetivos terap�uticos dentro de las UCI; sin embargo, establecer el tiempo de inicio de un determinado f�rmaco a�n no se conoce. Los antipsic�ticos at�picos est�n comenzando a reemplazar a los agentes neurol�pticos como el haloperidol para el tratamiento de condiciones psiqui�tricas como resultado de su perfil de seguridad m�s favorable. Material y m�todos: el estudio incluy� 80 pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva por m�s de 24 horas y CAM-ICU positivo. El objetivo principal fue analizar la eficacia del uso de quetiapina como adyuvante farmacol�gico para el control del delirium, durante el destete de la sedaci�n. Como objetivos secundarios se evalu� la duraci�n del delirium, uso de sedoanalgesia y tiempo para destete de ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI). Resultados: 83.8% (n = 67) de los pacientes tuvieron un adecuado control del delirium. Se observ� que los sujetos que recibieron quetiapina tuvieron una raz�n de momios de 1.42 (IC95% 0.38-5.22) para control del delirium. Setenta y cinco por ciento (n = 60) de los pacientes con VMI recibi� tratamiento coadyuvante con quetiapina durante su estancia en la UCI. No hubo diferencias significativas en el uso de quetiapina en relaci�n con el sexo, edad, motivo de ingreso, antecedente quir�rgico, PRE-DELIRIC, d�as de sedoanalgesia, ni d�as de VMI. Conclusi�n: los hallazgos sugirieron que la quetiapina es eficaz para el manejo del delirium en pacientes de la UCI bajo VMI, pero no superior a otras medidas farmacol�gicas y no farmacol�gicas utilizadas en nuestra unidad.ABREVIATURAS:
- CAM = Confusion Assessment Method (m�todo de evaluaci�n de la confusi�n)
- CAM-ICU = CAM for the Intensive Care Unit (CAM para la Unidad de Cuidados Intensivos)
- IC95% = intervalo de confianza de 95%
- IQR = rango intercuart�lico
- UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
- VMI = ventilaci�n mec�nica invasiva
INTRODUCCI�N
El delirium es la manifestaci�n m�s com�n de disfunci�n cerebral en el paciente cr�tico, �sta es una manifestaci�n com�nmente poco identificada y desatendida dentro del espectro de disfunci�n org�nica en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Por un lado, los esquemas de sedoanalgesia permiten la ventilaci�n mec�nica, pero por otro contribuyen al desarrollo del delirium. Adem�s, la desorientaci�n temporal y espacial a menudo se considera la norma en pacientes bajo sedaci�n, que pueden estar en salas de la UCI sin ventanas o con vista directa al exterior. Estos factores conducen a una indiferencia sobre esta forma de disfunci�n cerebral que resulta en el sufrimiento del paciente mucho m�s all� del alta de la UCI que es vinculado a un mayor riesgo de muerte e impone una carga adicional a la familia y los cuidadores.1
Salluh y colaboradores, en su revisi�n y metaan�lisis de 2015, identificaron la presencia de delirium en 5,280 de 16,595 (31.8%) pacientes en estado cr�tico en 42 estudios. En comparaci�n con los sujetos de control sin delirium, los pacientes con delirium tuvieron una mortalidad significativamente mayor durante su estancia, as� como mayor duraci�n de la ventilaci�n mec�nica y de la estad�a en la UCI y en el hospital. Los estudios disponibles indican una asociaci�n entre el delirium y el deterioro cognitivo despu�s del alta.2
La predicci�n temprana del desarrollo de delirium en el paciente cr�tico puede facilitar el uso de medidas preventivas destinadas a reducir la incidencia de �ste en la UCI entre los pacientes clasificados como de alto riesgo. Esto se puede realizar utilizando el modelo PRE-DELIRIC, el cual arroja su riesgo para la duraci�n completa de su estad�a en la UCI.3
En 2018, la Sociedad de Medicina Cr�tica (SCCM, por sus siglas en ingl�s) public� las Pautas de pr�ctica cl�nica para la prevenci�n y el manejo del dolor, la agitaci�n/sedaci�n, el delirium, la inmovilidad y la interrupci�n del sue�o en pacientes adultos en la UCI, conocidas como pautas PADIS; con base en �stas, la SCCM sugiere no usar tratamiento farmacol�gico para la prevenci�n del delirium. Aunque las gu�as sugieren no utilizar las intervenciones farmacol�gicas mencionadas anteriormente, la calidad de la evidencia es baja.4
El control del delirium es uno de los objetivos terap�uticos dentro de las unidades de cuidados intensivos; sin embargo, establecer el tiempo de inicio de un determinado f�rmaco a�n no se conoce. Los antipsic�ticos at�picos est�n comenzando a reemplazar a los agentes neurol�pticos como el haloperidol para el tratamiento de condiciones psiqui�tricas como resultado de su perfil de seguridad m�s favorable.5 Por esta raz�n, en nuestro trabajo de investigaci�n se compara la eficacia del uso de quetiapina como adyuvante durante el retiro de sedaci�n, en un grupo espec�fico de pacientes cr�ticamente enfermos, teniendo en consideraci�n el uso de esquemas de sedoanalgesia como factor predisponente de delirium.
DELIRIUM
DEFINICI�N
Seg�n el Manual diagn�stico y estad�stico de trastornos mentales (DSM-5), el delirium del lat�n "delirare" (salirse de la l�nea), se define como una alteraci�n de la atenci�n (principal caracter�stica obligatoria) que se desarrolla durante un periodo de tiempo corto.
- 1. Se asocia con alteraciones en la cognici�n que no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evoluci�n.
- 2. No ocurre en el contexto de un trastorno que afecte gravemente el nivel del estado de despierto.
- 3. Sin evidencia en la historia cl�nica, examen f�sico o hallazgos de laboratorio que indiquen que la alteraci�n es una consecuencia fisiol�gica directa de otra condici�n m�dica, intoxicaci�n por sustancias o abstinencia.
Si uno o m�s de los criterios de delirio faltan, se puede hacer un diagn�stico de delirium subsindr�mico para que el manejo sea similar. Es importante considerar diagn�sticos diferenciales como s�ndrome por abstinencia de alcohol (delirium tremens), interrupci�n de antipsic�ticos en pacientes que sufren de enfermedades mentales, alucinaciones aisladas asociadas con el uso de opioides o privaci�n del sue�o.6,7
El delirium se cataloga como un cuadro de insuficiencia cerebral aguda que incapacita al paciente a diferenciar la realidad en la que se encuentra y le predispone a presentar ideas extra�as que alteran su comportamiento y puede inducir a complicaciones hospitalarias.8 Dentro de sus complicaciones destacadas se encuentran: prolongaci�n de tiempo de hospitalizaci�n, lesiones autoinfligidas, preocupaci�n de red familiar y apoyo, mayor utilizaci�n de recursos hospitalarios, existiendo riesgo de aumento de mortalidad, por tal raz�n, es necesario que se realice una evaluaci�n adecuada para detectar de forma precoz el delirium en el paciente cr�tico.9
TIPOS
El delirium engloba muy diferentes estados de excitaci�n, cl�sicamente se divid�a en tres tipos, pero recientemente podemos identificar hasta cinco tipos.10,11
Delirium hipoactivo. Representa alrededor de 40% de los casos, m�s com�n en pacientes mayores a 65 a�os, se caracteriza por inactividad, lentitud psicomotriz, lenguaje lento, inexpresivo, letargia, apat�a, bradipsiquia, generalmente secundario a causas metab�licas; es el m�s dif�cil de identificar y el que m�s confusi�n ocasiona al momento de su sospecha y diagn�stico.12
Delirium hiperactivo. Representa 1.6-3% de los casos, siendo el m�s f�cil de identificar, se caracteriza por agitaci�n, inquietud, agresividad, altamente combativo y con presencia de alucinaciones.
Delirium mixto. Se reporta su incidencia hasta en 54%, siendo el tipo m�s com�n, una combinaci�n del hipoactivo e hiperactivo, se caracteriza por alteraciones en el ciclo sue�o-vigilia. Asociado a pacientes con patolog�as vasculares cerebrales o con antecedentes psiqui�tricos.11
Delirium subsindr�mico. Se reporta en la literatura hasta en 30% de los casos, predomina en la poblaci�n geri�trica, nunca desarrollan todos los s�ntomas necesarios para el diagn�stico de delirium de acuerdo con la definici�n revisada previamente, pero presentan s�ntomas asociados a este estado aparentemente normal tales como: ansiedad, irritabilidad, somnolencia, pensamiento desorganizado, adem�s de pesadillas durante el sue�o de manera frecuente. Ocurre en pacientes con riesgos similares a los observados con delirium y tiene resultados cl�nicos asociados que son intermedios.
Delirium persistente. Curso prolongado descrito en escenarios cl�nicos o patol�gicos de curso cr�nico, entre ellos pacientes con deterioro cognitivo basal, por patolog�as psiqui�tricas, psicol�gicas, neurol�gicas que experimentan delirium como secuelas de nuevos procesos intracraneales, tales como: accidentes cerebrovasculares, traumatismos de cr�neo, ex�resis de tumores cerebrales que dejaron secuelas.13
EPIDEMIOLOG�A
La prevalencia del delirium var�a considerablemente de acuerdo con el contexto seg�n el paciente, grupo y escenario. Gibb y colaboradores, en su metaan�lisis de 2020, encontraron prevalencia de 23% en pacientes hospitalizados de manera generalizada y esta cifra incrementa hasta 75 a 80% en pacientes en �reas de cuidados intensivos en relaci�n con diversas causas.14
En pacientes postquir�rgicos, se reporta su prevalencia de acuerdo con su estado previo de salud, llegando hasta cifras ≥ 20% en pacientes de alto riesgo o sometidos a cirug�a mayor o de urgencia.15 En pacientes sometidos a cirug�a cardiaca, la prevalencia reportada var�a de acuerdo con el tipo de procedimiento: 24% en revascularizaci�n coronaria, 21.4% para cirug�a valvular abierta y 7.2% en reemplazo valvular a�rtico transcat�ter.16
En contexto de pacientes en cuidados paliativos hospitalizados se reportan prevalencias altas de delirium, �stas van desde 6 hasta 74%; otra revisi�n sobre el tema report� prevalencia de 59-88%, mientras que, en pacientes no hospitalizados, es de 4-12%.17
Como se coment� previamente, la prevalencia del delirium es alta en cuidados intensivos; en una revisi�n sistem�tica que incluy� estudios de Am�rica, Europa y Asia, se report� prevalencia del 31.8% en pacientes ventilados y no ventilados mec�nicamente.18 La prevalencia de delirium en pacientes con ventilaci�n mec�nica es de 50 a 83%, se cataloga como una causa principal para la presencia del delirium, probablemente relacionado con la necesidad de uso de sedoanalgesia y, en ocasiones, relajaci�n muscular, para lograr un adecuado acople ventilatorio.19,20
El rango tan amplio en la prevalencia del delirium en todos los entornos refleja la interacci�n entre el tipo de pacientes y el n�mero y gravedad de los factores precipitantes.
FACTORES DE RIESGO
Podemos dividir los factores de riesgo para delirium en dos grupos: factores prem�rbidos del paciente, y factores precipitantes, los cuales a su vez se dividen en factores relacionados al padecimiento o enfermedad y factores que ocurren posterior a la admisi�n hospitalaria.10
Factores prem�rbidos
Los factores predisponentes para delirium son: edad avanzada, deterioro cognitivo, demencia, bajo nivel educativo, alta carga de comorbilidad, fragilidad, discapacidad visual-auditiva, depresi�n y trastornos psiqui�tricos, uso de sustancias (alcohol, drogas il�citas, opioides, benzodiacepinas), mal estado nutricional, antecedente de delirium. El riesgo total depende del n�mero de factores de riesgo en cada individuo y, en su caso, su gravedad.21,22
Adem�s, por medio de estudios de neuroimagen, se ha relacionado el delirium en pacientes con atrofia cerebral y enfermedades con mayor afecci�n en sustancia blanca.23 No se han identificado genes asociados con el riesgo de delirium, aunque hay pocos estudios al respecto.24
Factores precipitantes
En general podemos agrupar los precipitantes dentro de cuatro categor�as, la primera los relacionados con insultos debidos a hospitalizaci�n en general como infecciones, deshidrataci�n, alteraciones en balance i�nico, lesi�n renal aguda, falla hep�tica, abstinencia farmacol�gica o de alcohol, crisis convulsivas y falla cardiaca; durante el curso de la hospitalizaci�n adem�s el uso de dispositivos invasivos como sondas y cat�teres, sujeci�n, insomnio, inmovilidad, riesgo de ca�das y el uso de medicamentos (opioides, benzodiacepinas, agentes anticolin�rgicos, etc�tera).25
Por otro lado, tenemos los factores en el paciente quir�rgico como: el dolor, �leo, transfusiones, tipo de cirug�a (cardiovascular, abdominal, aorta, artroplastias, urgencias) y el estr�s postquir�rgico.26
En el contexto del paciente cr�ticamente enfermo, se relacionan la gravedad de la enfermedad, la admisi�n imprevista a cuidados intensivos, el uso de polifarmacia, falta de comunicaci�n con familia y sedoanalgesia en infusi�n. Por �ltimo, uno de los factores m�s relacionados con el delirium en la UCI es la ventilaci�n mec�nica y su duraci�n, influye adem�s el fallo de la ventilaci�n mec�nica no invasiva (VMNI).19
Muchos de estos factores pueden coexistir en los diferentes escenarios de acuerdo con el paciente condicionando la presencia de delirium.
FISIOPATOLOG�A
Hay m�ltiples factores y procesos que influyen en el desarrollo del delirium como la hipoxia, inflamaci�n y sedaci�n entre muchos m�s, por lo que desenredar la contribuci�n de cada uno de sus desencadenantes en estudios cl�nicos es posible s�lo de manera limitada.27
En general, el delirium se asocia con debilitamiento de redes cerebrales, lo cual altera su integraci�n. Esclarecer su fisiopatolog�a es complejo, por lo que se han postulado una serie de teor�as para explicar sus mecanismos de manera interconectada entre ellas, las principales son la hip�tesis neuroinflamatoria, envejecimiento neuronal, estr�s oxidativo, deficiencia de neurotransmisores, neuroendocrina, desregulaci�n diurna y desconexi�n neuronal.9
Wilson y colaboradores, en su revisi�n, abordan cada una de las teor�as mencionadas previamente y proponen la siguiente explicaci�n de estos mecanismos a grandes rasgos, iniciando por inflamaci�n sist�mica (que implica un aumento de los proinflamatorios circulantes, citocinas como IL-1, IL-1β y factor de necrosis tumoral [TNF], patrones moleculares asociados a pat�genos y da�os, etc�tera), hipoxemia, alteraci�n del flujo sangu�neo, alteraci�n de la perfusi�n tisular y alteraci�n del metabolismo (hipernatremia, hiponatremia e hipoglucemia). Dada su presentaci�n cl�nica en varios subtipos del delirium, se asume que existe alteraci�n de la funci�n en el sistema excitatorio ascendente; sus n�cleos distribuidos en el mesenc�falo y el tronco del enc�falo tienen un fuerte impulso colin�rgico que va desde el tegmento hasta el t�lamo para la excitaci�n cortical y m�ltiples n�cleos monoamin�rgicos que activan la corteza y adem�s modulan e integran la activaci�n cortical. En cuanto a f�rmacos, destacando hipn�ticos y anest�sicos GABA�rgicos, f�rmacos anticolin�rgicos y antihistam�nicos, pueden alterar sustancialmente la excitaci�n cortical y de esta manera contribuir al delirium. La microgl�a puede ser alterada por patolog�a existente en el cerebro y por la inflamaci�n aguda, estimulando la secreci�n de m�s mol�culas proinflamatorias como citocinas, especies reactivas de ox�geno y especies reactivas de nitr�geno en el tejido cerebral circundante. Estos mediadores pueden afectar directamente la funci�n neuronal, pero tambi�n act�an directamente sobre los astrocitos, los cuales pueden perder aspectos del apoyo del metabolismo energ�tico que proporcionan a las funciones neuronales. La vasculatura cerebral puede verse afectada, tanto por patolog�a degenerativa existente como por factores estresantes superpuestos, los cuales conducen a lesi�n endotelial y alteraciones en la barrera hematoencef�lica; con esto, el suministro vascular de ox�geno y glucosa tambi�n puede deteriorarse debido a disfunci�n microvascular y/o deterioro del acoplamiento neurovascular, contribuyendo a la insuficiencia metab�lica (bioenerg�tica). Todos estos mecanismos contribuyen a la disfunci�n neuronal aguda y su consiguiente desintegraci�n.10
MODELOS DE PREDICCI�N Y DIAGN�STICO DE DELIRIUM EN LA UCI
A pesar de que el delirium es altamente prevalente en la UCI, varios estudios han reportado su falta de identificaci�n por el personal hasta en 70% de los casos, esto retrasa el diagn�stico y tratamiento y se relaciona con aparici�n de complicaciones, como prolongaci�n de la ventilaci�n mec�nica, estancia en la UCI y mortalidad.28
Las gu�as y pautas de manejo internacionales recomiendan utilizar escalas validadas como herramientas indispensables para el diagn�stico oportuno del delirium. M�s de 50 herramientas de evaluaci�n del delirium han sido desarrolladas, cada una con prop�sitos espec�ficos. El est�ndar de referencia para el diagn�stico de delirium consiste en la evaluaci�n especializada del paciente por un psiquiatra mediante la aplicaci�n de los criterios DSM-5 TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition-Revised); sin embargo, este abordaje en el contexto del paciente cr�ticamente enfermo es poco pr�ctico, ya que se encuentran bajo condiciones particulares. En la UCI contamos con instrumentos de diagn�stico objetivos, confiables, reproducibles, con un buen acuerdo interobservador y que el personal puede aplicar en forma r�pida, seriada y sistem�tica, lo que permite detectar precozmente la presencia de delirium.29 En la UCI las herramientas m�s utilizadas y con mejor validaci�n son PRE-DELIRIC y CAM-ICU, las cuales se comentar�n a detalle.
PRE-DELIRIC
El modelo de predicci�n del delirium en pacientes de la UCI (PRE-DELIRIC) fue desarrollado y validado en una gran cohorte de pacientes holandeses en la UCI. Este modelo, que se calibr� recientemente en una cohorte multinacional, predice de forma fiable el riesgo de delirium de los pacientes de la UCI, implica 10 variables evaluadas a las 24 horas de ingreso a la UCI, incluyendo edad, escala APACHE-II, coma (RASS -4/-5 m�s de ocho horas), categor�a de admisi�n (quir�rgica, m�dica, trauma, neurol�gica), infecci�n, acidosis metab�lica, uso de morfina, uso de sedantes, ingreso de urgencia y urea. La capacidad pron�stica del modelo para discriminar entre pacientes con y sin delirium se estim� utilizando el �rea bajo la curva (AUROC) que result� de 0.87 y en su calibraci�n de 0.75. Se estadifica cuatro grupos de riesgo diferentes: riesgo bajo, moderado, alto y muy alto.30 Investigadores han validado PRE-DELIRIC en una UCI general de Suecia, y los resultados mostraron un AUROC de 0.77.31 Wassenaar y asociados reclutaron 2,178 pacientes de 11 UCI en siete pa�ses y mostraron que PRE-DELIRIC ten�a un AUROC de 0.74.3
CAM-ICU
En 1990 Inouye y colaboradores desarrollaron la primera herramienta objetiva, sencilla y de uso r�pido basada en los principios del manual de diagn�stico de trastornos mentales (DSM-III) y la denominaron CAM por sus siglas en ingl�s Confusion Assessment Method. Con valores de sensibilidad de 94-100%, especificidad de 90-95%; el valor predictivo positivo (VPP) de 91-94%; el valor predictivo negativo (VPN) de 90-100%; y la fiabilidad entre observadores, que fue del 0.81-1.0. Con estos resultados se realiz� la validaci�n de esta herramienta; sin embargo, con la importante limitaci�n en cuanto al paciente cr�ticamente enfermo de requerir de comunicaci�n verbal para su aplicaci�n.32
Posteriormente en el 2001, Ely y asociados llevaron a cabo un estudio con una versi�n modificada del CAM, teniendo como referencia los criterios diagn�sticos del DSM-IV, para usar en pacientes cr�ticamente enfermos denominado CAM-ICU (CAM for the Intensive Care Unit). Fue desarrollado con base en las cuatro caracter�sticas de la escala CAM, determinadas por el paciente, la enfermera y la entrevista familiar, incorporando instrumentos de evaluaci�n objetiva no verbal, para pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI). Las evaluaciones fueron realizadas por enfermeras e intensivistas, y el diagn�stico de delirium se compar� con el est�ndar de referencia para cada paciente, utilizando los criterios DSM-IV. La prueba obtuvo una validez favorable, con sensibilidad de 95-100% y especificidad de 89-93%.33
En el 2009, Tobar y colegas realizaron un estudio en busca de adaptaci�n cultural y la validaci�n al idioma espa�ol para el diagn�stico de delirium. La sensibilidad del CAM-ICU versi�n espa�ola fue de 80-83%, con una especificidad de 96%. Por lo que en la actualidad es una herramienta �til y validada de uso rutinario en la UCI.34
PREVENCI�N
Existe buena evidencia de que la implementaci�n de m�ltiples intervenciones reducen el riesgo de delirium en pacientes hospitalizados en riesgo, existen m�ltiples propuestas con recomendaciones que var�an seg�n los estudios, pero incluyen componentes como fisioterapia, reorientaci�n, estimulaci�n cognitiva, movilizaci�n temprana, promoci�n no farmacol�gica del sue�o, correcci�n de deficiencias sensoriales, identificaci�n y tratamiento de causas subyacentes o complicaciones postoperatorias, control del dolor, prevenci�n del estre�imiento, hidrataci�n, nutrici�n y suministro de ox�geno.10
Para el paciente cr�ticamente enfermo, estas estrategias se han agrupado en la propuesta ABCDEF, un proceso de atenci�n que incluye componentes como destete de sedaci�n temprana, ventilaci�n en modalidad espont�nea temprana, entre otros.35 El apego a la propuesta ABCDEF se ha asociado con reducci�n del delirium al d�a siguiente y muchos otros resultados importantes en pacientes en estado cr�tico.
La propuesta ABCDEF constituye una pauta basada en evidencia para que los m�dicos realicen los cambios necesarios para mejorar la recuperaci�n de los pacientes en la UCI, este incluye A evaluar, prevenir y controlar el dolor, B ensayos de despertar espont�neo (SAT) y ensayos de respiraci�n espont�nea (SBT), C elecci�n de analgesia y sedaci�n, D delirium: evaluar, prevenir y gestionar, E movilidad temprana y ejercicio, y F compromiso y empoderamiento de la familia (Tabla 1).36
TRATAMIENTO
Varios estudios han examinado la eficacia del tratamiento multimodal del delirium en la UCI, centr�ndose predominantemente en la propuesta ABCDEF. En la actualidad el tratamiento farmacol�gico no est� respaldado por las gu�as actuales ni por la evidencia; es decir, no hay consenso en que el delirium diagnosticado deba ser tratado con uno o m�s f�rmacos. En la pr�ctica, el tratamiento multimodal es la base de todo tratamiento, el cual puede incluir o recomendar el uso de f�rmacos en el paciente cr�tico con delirium.37
No existen suficientes datos sobre el tratamiento farmacol�gico efectivo del delirium, por lo tanto, la base de �ste se centra en el tratamiento temprano de las enfermedades que afectan la homeostasis, que condicionan el mismo. El delirium se trata con medicamentos antipsic�ticos, t�picos (haloperidol) y at�picos (quetiapina, olanzapina) y dexmedetomidina (agonista central del receptor alfa-2); sin embargo, el n�mero de estudios que confirmen su eficacia es muy limitada.38
QUETIAPINA
La quetiapina es un antipsic�tico at�pico de segunda generaci�n, su uso para trastornos psiqui�tricos con evidencia es desde alrededor de 1996; se utiliza para el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos de la personalidad. Si bien, el enfoque principal para controlar el delirium implica identificar y abordar las causas subyacentes, los medicamentos como la quetiapina pueden desempe�ar un papel en el alivio de los s�ntomas angustiantes asociados con el delirium.
Su administraci�n es enteral, se absorbe r�pidamente, alcanza su concentraci�n plasm�tica m�xima en una a dos horas. Su biodisponibilidad es cercana a 100%, con efectos inapreciables con su toma con alimentos. Se une aproximadamente al 83% de prote�nas plasm�ticas. Se elimina con una vida media terminal de cerca de siete horas a trav�s de metabolismo hep�tico por medio de citocromo. No causa muchos s�ntomas extrapiramidales y carece de bloqueo antimuscar�nico, por lo que puede tolerarse mejor que el haloperidol.
En 2010, Devlin y colaboradores publicaron su estudio cl�nico aleatorizado doble ciego en el cual compararon el uso de quetiapina con haloperidol para el tratamiento del delirium en pacientes cr�ticos. El estudio mostr� que la quetiapina se asoci� con un tiempo m�s corto para la resoluci�n del delirium, una duraci�n reducida del delirium y una m�s favorable disposici�n al alta hospitalaria.39
En un estudio de cohorte retrospectivo, realizado entre agosto de 2013 y septiembre de 2014 en tres unidades de cuidados intensivos, en el cual 52 pacientes recibieron al menos una dosis de quetiapina durante su curso de delirium hipoactivo y 61 sujetos no recibieron tratamiento farmacol�gico para el delirium, se demostr� que la duraci�n media del delirium y el tiempo de extubaci�n fueron menores en el grupo tratado con quetiapina, en comparaci�n con el grupo sin quetiapina.40
MECANISMO DE ACCI�N
La quetiapina act�a sobre ciertos neurotransmisores en el cerebro, generando un bloqueo selectivo de los receptores de serotonina-2A y receptores de dopamina-2. Tiene efectos antag�nicos sobre los receptores de dopamina y efectos antagonistas moderados sobre los receptores de serotonina. Este mecanismo combinado ayuda a regular el equilibrio de estos neurotransmisores, que juegan un papel importante en la regulaci�n del estado de �nimo y la cognici�n.39
INDICACIONES
Esquizofrenia: ayuda a controlar s�ntomas como alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado y monoton�a emocional.
Trastorno bipolar: la quetiapina se usa para estabilizar el estado de �nimo en pacientes que experimentan episodios man�acos o mixtos, y tambi�n puede ayudar a prevenir la recurrencia de estos episodios.
Trastorno depresivo mayor (como tratamiento adjunto): se puede prescribir en combinaci�n con otros medicamentos antidepresivos cuando los antidepresivos tradicionales por s� solos no han sido efectivos.
EFECTOS SECUNDARIOS
Como cualquier medicamento, la quetiapina puede tener efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia, mareos, boca seca, estre�imiento y aumento de peso. Tambi�n puede provocar efectos secundarios m�s graves, como cambios en los niveles de az�car en la sangre, aumento de los niveles de colesterol y, en casos raros, un mayor riesgo de ciertos problemas relacionados con el coraz�n.
Precauciones: la quetiapina debe usarse con precauci�n en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o predisposici�n a las convulsiones. A menudo se recomienda el control regular de los par�metros metab�licos (como peso, presi�n arterial, az�car en la sangre y niveles de colesterol) durante el tratamiento.
ABSTINENCIA
Es importante no suspender la quetiapina repentinamente, ya que esto puede provocar s�ntomas de abstinencia o un resurgimiento de los s�ntomas. Si es necesario suspender el medicamento, debe hacerse bajo la supervisi�n de un profesional de la salud y de manera gradual.
INTERACCIONES
La quetiapina puede interactuar con otros medicamentos, afectando potencialmente su eficacia o causando efectos adversos.40
JUSTIFICACI�N DE SU USO COMO TRATAMIENTO PARA DELIRIUM
Propiedades antipsic�ticas: la quetiapina es un medicamento antipsic�tico at�pico con efectos sedantes y calmantes. Estas propiedades pueden ayudar a controlar la agitaci�n, las alucinaciones y los trastornos emocionales que se observan com�nmente en los pacientes con delirium. Al reducir estos s�ntomas, la quetiapina puede mejorar la comodidad del paciente y el manejo general.
Efectos anticolin�rgicos m�nimos: la quetiapina tiene una afinidad relativamente menor por los receptores muscar�nicos en comparaci�n con otros medicamentos antipsic�ticos. Esto es importante porque los medicamentos anticolin�rgicos pueden exacerbar el delirium o interferir con el tratamiento de las causas subyacentes. El perfil de la quetiapina la convierte en una opci�n potencialmente m�s segura en pacientes que son susceptibles a los efectos secundarios anticolin�rgicos.
Sedaci�n y promoci�n del sue�o: el delirium a menudo interrumpe los patrones normales de sue�o, lo que puede contribuir al empeoramiento de los s�ntomas. Los efectos sedantes de la quetiapina pueden ayudar a promover el sue�o y mejorar el ciclo general de sue�o y vigilia del paciente, lo que podr�a ayudar a resolver el delirium.
Dosificaci�n individualizada: la dosificaci�n de quetiapina se puede individualizar en funci�n de las necesidades y la respuesta del paciente. En pacientes cr�ticamente enfermos, se pueden hacer ajustes de dosis para lograr el nivel deseado de sedaci�n y control de s�ntomas mientras se minimizan los posibles efectos secundarios.
Funci�n complementaria: la quetiapina se puede utilizar como terapia complementaria junto con intervenciones no farmacol�gicas destinadas a controlar el delirium, como optimizar la informaci�n sensorial, mantener un entorno estable y abordar el dolor y la incomodidad.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
Cuando se usa quetiapina para el delirium en el entorno de cuidados intensivos, se deben tener en cuenta varias consideraciones importantes:
Monitoreo regular: los pacientes deben ser monitoreados de cerca para determinar la respuesta al tratamiento, as� como cualquier posible efecto secundario, incluidos los cambios en la frecuencia cardiaca, la presi�n arterial y los par�metros metab�licos.
Individualizaci�n: la dosificaci�n y la administraci�n de quetiapina deben adaptarse a la condici�n del paciente, historial m�dico y medicamentos concomitantes.
Uso a corto plazo: la quetiapina generalmente se usa para el tratamiento a corto plazo de los s�ntomas agudos. Una vez que se identifican y tratan las causas subyacentes del delirio, se debe reevaluar la necesidad de continuar con la medicaci�n.
Enfoque multidisciplinario: el uso de quetiapina debe integrarse en una estrategia integral de manejo del delirium que incluya la colaboraci�n entre m�dicos de cuidados intensivos, psiquiatras y otros especialistas relevantes.
Se puede justificar el uso de quetiapina en el tratamiento del delirio en entornos de cuidados intensivos debido a sus propiedades antipsic�ticas, sedantes y promotoras del sue�o. Sin embargo, la evaluaci�n cuidadosa del paciente, el seguimiento y la colaboraci�n con un equipo multidisciplinario son esenciales para su uso seguro y eficaz.
MATERIAL Y M�TODOS
Se realiz� un estudio retrospectivo sobre pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva de nuestra unidad a partir de octubre de 2021 a diciembre de 2022 con requerimiento de ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI). Se recabaron datos del expediente cl�nico f�sico y electr�nico de los pacientes sobre caracter�sticas demogr�ficas, antecedentes, laboratorios y estudios de gabinete. Se realiz� evaluaci�n cl�nica para la identificaci�n del delirium por medio de escala CAM-ICU en pacientes con suspensi�n de la sedoanalgesia bajo ventilaci�n mec�nica y se determin� la relaci�n que existe entre el uso de quetiapina como adyuvante en el destete y el control de delirium en el paciente cr�tico.
Posterior a la aceptaci�n del protocolo por el comit� de �tica, se inici� el plan de medici�n y recolecci�n de informaci�n de sistema m�dico TIMSA y base de datos hospitalaria OnBase en pacientes con cumplimiento de criterios inclusi�n, registros de laboratorio, registro en base de datos interna de PRE-DELIRIC a las 24 horas de ingreso y CAM-ICU positivo, registro de ventilaci�n mec�nica invasiva en formato digital y f�sico.
Se compararon pacientes con delirium y uso de quetiapina como adyuvante frente a pacientes sin uso de quetiapina de acuerdo con definiciones y variables descritas a continuaci�n.
Criterios de inclusi�n. 1) Pacientes mayores de 18 a�os y menores de 85 a�os; 2) pacientes que recibieron ventilaci�n mec�nica, m�s de 24 horas, bajo sedoanalgesia; 3) pacientes en quienes se aplic� la escala de PRE-DELIRIC; 4) pacientes en quienes se realiz� la escala CAM-ICU para diagn�stico de delirio con resultado positivo; 5) pacientes en los que se realiz� destete de la sedoanalgesia y ventilaci�n mec�nica invasiva.
Criterios de exclusi�n. 1) Pacientes con antecedentes de alergia a los f�rmacos sedantes y analg�sicos (propofol, fentanilo, midazolam, o dexmedetomidina); 2) sujetos con enfermedades neurol�gicas significativas (demencia, accidente cerebrovascular, trastornos psiqui�tricos, trastornos auditivos, trastornos visuales, discapacidad mental); 3) casos con insuficiencia renal cr�nica, disfunci�n org�nica grave; 4) pacientes que no cumplen con criterios diagn�sticos est�ndares de delirio, como del Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales, 5� edici�n del M�todo de Evaluaci�n de Confusi�n (CAM), en Unidades de Cuidados Intensivos; 5) pacientes en quienes no se ha aplicado la escala de PRE-DELIRIC antes de inicio de antipsic�ticos.
Tipo de estudio. Cohorte retrospectiva, observacional, longitudinal.
An�lisis estad�stico. Se realiz� un an�lisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersi�n para las variables continuas; y de frecuencia y proporciones para las variables categ�ricas. Se determin� la distribuci�n de los datos con la prueba de Shapiro-Will. Se compararon las caracter�sticas evaluadas utilizando la prueba χ2 de Pearson para las variables categ�ricas y prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas se utiliz� la prueba t de Student para aquellas con distribuci�n normal y la prueba U de Mann-Whitney como opci�n no param�trica; en el caso de comparaciones con m�s de dos estratos se utiliz� la prueba ANOVA o Kruskal-Wallis, respectivamente. Se estim� la raz�n de momios con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consider� para todas las estimaciones un valor p < 0.05 como estad�sticamente significativo. El procesamiento de los datos y an�lisis estad�stico se realiz� con el paquete IBM SPSS Statistics 25.0.
RESULTADOS
Se evalu� la informaci�n de 80 pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Centro M�dico ABC durante el periodo de octubre de 2021 a diciembre de 2022, para evaluar el uso de quetiapina como adyuvante para el control del delirium durante el destete de sedaci�n. La muestra estuvo conformada en 55% (n = 44) por hombres y 45% (n = 35) por mujeres. La edad mostr� una mediana de 66 a�os (IQR 55, 76), con un rango de 24 a 84 a�os. En la Tabla 2 se muestran los motivos de ingreso a la UCI. Las causas respiratorias, neurol�gicas y cardiovasculares fueron las m�s frecuentes con 32.5% (n = 26), 27.5% (n = 22) y 18.8% (n = 15), respectivamente; y 31.3% (n = 25) contaba con antecedente quir�rgico previo al ingreso a la UCI. De acuerdo con el PRE-DELIRIC, se observ� una mediana de 85.5% (IQR 71.5, 93.0), con un rango de 12 a 100%; 72.5% (n = 58) de los pacientes registraron un PRE-DELIRIC de 75-100%. El tiempo mediano de sedoanalgesia fue cinco d�as (IQR 6-6) con rango de uno a 18 d�as, mientras que para ventilaci�n mec�nica invasiva fue de siete d�as (IQR 5, 9) con rango de dos a 32 d�as.
Setenta y cinco por ciento (n = 60) de los pacientes con ventilaci�n mec�nica invasiva recibi� tratamiento coadyuvante con quetiapina durante su estancia en la UCI (Figura 1). Respecto a otras medidas para controlar el delirium, se registr� que se administr� dexmedetomidina en 55.5% (n = 44) de los pacientes y haloperidol en 8.8% (n = 7), mientras que en 36.3% (n = 29) no se utiliz� tratamiento farmacol�gico. Entre los pacientes que recibieron quetiapina, el tiempo mediano de inicio de tratamiento posterior al inicio de sedaci�n fue de cuatro d�as (IQR 3, 7) con rango de uno a 13 d�as. La dosis inicial fue de 1-25 mg/24 horas en 73.8%, y de 26-50 mg/24 horas en 21.3%; s�lo 3.8% requiri� dosis mayores. Sesenta punto siete por cierto de los pacientes que recibieron quetiapina egresaron de la UCI con dicho tratamiento, de los cuales, 78.4% lo hizo con una dosis de 1-25 mg/24 horas y 30.6% requiri� una dosis mayor. De los pacientes que recibieron quetiapina, 68.9% no report� ning�n efecto adverso, mientras que el s�ntoma m�s frecuente fue hipotensi�n en 14.8%, seguido de somnolencia en 13.1% y bradicardia en 3.3%; no se reportaron otros efectos adversos. No hubo diferencias significativas en el uso de quetiapina en relaci�n con el sexo, edad, motivo de ingreso, antecedente quir�rgico, PRE-DELIRIC, d�as de sedoanalgesia ni d�as de ventilaci�n mec�nica invasiva (Figura 2).
Ochenta y tres punto ocho por ciento (n = 67) de los pacientes tuvieron un adecuado control del delirium. Se observ� que los pacientes que recibieron quetiapina tuvieron una raz�n de momios de 1.42 (IC95% 0.38-5.22) para control del delirium. Por otro lado, el uso de quetiapina tampoco se asoci� con los d�as de extubaci�n orotraqueal (EOT) despu�s de CAM-ICU, d�as de estancia en la UCI, ni d�as de hospitalizaci�n; cuyos tiempos medianos en la muestra fueron de dos (IQR 2, 5), 12 (IQR 10, 18) y 16 d�as (IQR 12, 22), respectivamente.
DISCUSI�N
El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar el control del delirium identificado mediante la escala CAM-ICU en pacientes con uso de sedoanalgesia y ventilaci�n mec�nica por m�s de 24 horas con el uso de quetiapina como tratamiento. La proporci�n de pacientes con resultados esperados fue 76 y 69% en los casos en los que se utilizaron otras medidas como manejo, siendo �ste un resultado no estad�sticamente significativo; sin embargo, la proporci�n de control es bastante alta. Como se mencion�, a pesar de que el porcentaje de �xito en el control del delirium con el uso de quetiapina fue alto, �ste no se relacion� con una disminuci�n en el tiempo para el destete de sedoanalgesia o extubaci�n exitosa, siendo estos tiempos parecidos en ambos grupos.
Dentro de otros resultados a destacar de nuestro estudio, se encontr� que la quetiapina fue la medida (no farmacol�gica y farmacol�gica) m�s usada para el manejo del delirium en pacientes bajo sedoanalgesia y ventilados durante el periodo de destete identificados mediante CAM-ICU; en cambio, las medidas m�s recomendadas en la actualidad por la literatura, las no farmacol�gicas se aplicaron en 36% de la poblaci�n de nuestro estudio.
Los motivos de ingreso de los pacientes de nuestra poblaci�n con mayor incidencia de delirium fueron las causas respiratorias y padecimientos neurol�gicos, siendo �stos los que requieren de manera general mayor proporci�n de ventilaci�n mec�nica y sedoanalgesia, con m�ltiples esquemas y maniobras adicionales durante su manejo y estabilizaci�n.
La mayor proporci�n de la poblaci�n incluida en nuestro estudio se catalog� dentro del rubro de alto riesgo para el desarrollo de delirium de acuerdo al modelo PRE-DELIRIC, 72.5% (n = 58) de los pacientes registraron un PRE-DELIRIC de 75-100%, demostrando ser un buen sistema de tamizaje dentro de nuestra poblaci�n para detecci�n de riesgo y medidas de prevenci�n.30
En cuanto a otra de las medidas farmacol�gicas m�s usadas para el control del delirium en nuestra unidad, la dexmedetomidina �ideal por sus propiedades ansiol�ticas y de sedaci�n ligera� fue usada s�lo en 65% de nuestra poblaci�n, siendo 10% menos que la quetiapina; esto puede deberse a que las recomendaciones para su uso son en el contexto de prevenci�n de delirium y ciertos grupos espec�ficos como postquir�rgicos cardiacos.41 Por otro lado, el antipsic�tico cl�sico por excelencia, el haloperidol fue usado s�lo en 8.8% de nuestra poblaci�n, a pesar de contar con m�s estudios y literatura que respalda su uso en el paciente cr�ticamente enfermo; esto puede deberse a los efectos extrapiramidales de los antipsic�ticos de primera generaci�n.42
En nuestro estudio no se reportaron eventos adversos graves en el grupo de pacientes con uso de quetiapina. Los principales efectos secundarios fueron hemodin�micos menores como hipotensi�n transitoria, esto probablemente asociado con las dosis del f�rmaco, las cuales se mantuvieron dentro de rango bajo 1-25 mg/24 horas, y las caracter�sticas de la poblaci�n estudiada.
Dentro de las fortalezas de nuestro estudio se pueden destacar la importancia de la implementaci�n de modelos de predicci�n para delirium en el paciente cr�tico para su prevenci�n y consideraci�n temprana sobre las opciones de manejo y uso de medidas no farmacol�gicas, sobre todo en la era de la humanizaci�n de las unidades de terapia intensiva. Otra fortaleza importante es el desarrollo de potenciales hip�tesis y asociaciones para futuros estudios sobre el tema, los cuales son escasos en nuestra poblaci�n, y para estudios prospectivos y estandarizaci�n del uso de modelos de predicci�n, modelos de tratamiento no farmacol�gico y f�rmacos como la quetiapina, ya que nuestro estudio demostr� bajo porcentaje de efectos adversos y alto �ndice de �xito en el control del delirium.
Las limitaciones m�s notables de nuestro estudio es que es unic�ntrico con una poblaci�n peque�a. Otra limitaci�n es la dificultad para controlar los factores de confusi�n como el tiempo en el que se inici� el manejo farmacol�gico posterior a la identificaci�n del delirium y las dosis de f�rmaco administradas no estandarizadas. Por �ltimo, otra limitaci�n importante es la falta de registro de las medidas no farmacol�gicas utilizadas en estos pacientes para el control del delirium, ya que su implementaci�n ha demostrado gran impacto en el curso de su control.
A ra�z de nuestro estudio se abre un �rea importante de investigaci�n en nuestra poblaci�n y se pueden generar nuevas hip�tesis para realizaci�n de estudios prospectivos con estandarizaci�n de tiempos y manejos farmacol�gicos, tanto para la prevenci�n y para el manejo de pacientes con delirium en la Unidad de Cuidados Intensivos.
CONCLUSIONES
La prevalencia del delirium en cuidados intensivos es alta y est� principalmente condicionada por factores como: sedoanalgesia, uso de ventilaci�n mec�nica invasiva, edad mayor de 65 a�os, g�nero masculino y patolog�as respiratorias. El uso de antipsic�ticos como la quetiapina durante el destete de los esquemas de sedoanalgesia no mostr� ser m�s eficaz que para el control del delirium en los pacientes ventilados, constituyendo un factor de riesgo para la persistencia de �ste; sin embargo, no debemos descartar su uso en pacientes con escala PRE-DELIRIC alta.
El antipsic�tico de mayor uso, para el control del delirium es la quetiapina, un antipsic�tico at�pico, con propiedades similares al haloperidol, de f�cil administraci�n y con menos efectos adversos.
Como recomendaci�n podemos concluir que es importante la realizaci�n en el futuro de estudios cl�nicos aleatorizados de intervenci�n, doble ciego, que permitan verificar si la intervenci�n con un determinado f�rmaco, como es la quetiapina, en un tiempo exacto de hospitalizaci�n ayude al control del delirium en pacientes cr�ticamente enfermos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Centro M�dico ABC. M�xico.
Financiamiento: esta investigaci�n no recibi� ninguna subvenci�n espec�fica de agencias de financiaci�n del sector p�blico, privado, comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de intereses: este estudio no tiene ning�n conflicto de intereses con ninguna marca comercial o farmac�utica.
CORRESPONDENCIA
Lillian Jovana Herrera Parra. E-mail: [email protected]Recibido: 15/09/2023. Aceptado: 24/10/2024.