2024, Número 3
Terapia extracorp�rea de depuraci�n de di�xido de carbono (ECCO2R) en el manejo del estado asm�tico. Experiencia de dos casos y revisi�n de la literatura
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 12
Paginas: 193-197
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RESUMEN
La terapia extracorp�rea de depuraci�n de di�xido de carbono (ECCO2R) es una tecnolog�a que se ha abierto paso en el campo de la insuficiencia respiratoria en el d�a a d�a de las unidades de cuidados intensivos. Gattinoni y colaboradores sugirieron la necesidad de separar el soporte extracorp�reo oxigenador del ventilatorio. De este modo se dio paso al nacimiento de la ECCO2R que se desarroll� como soporte para pacientes con s�ndrome de distr�s respiratorio agudo severo (SDRA) con el objetivo de mantener una ventilaci�n protectora cuando la hipercapnia permisiva no es bien tolerada o existe una contraindicaci�n para la misma. Sin embargo, los avances hemodin�micos y tecnol�gicos cada vez simplifican m�s el empleo de la oxigenaci�n por membrana extracorp�rea (ECMO), lo que impuls� su uso sobre el ECCO2R. Se han estudiado series de casos en los que el ECCO2R se ha utilizado para el manejo de la insuficiencia respiratoria hiperc�pnica de manera principal en reagudizaciones de pacientes con EPOC, casos de f�stulas broncopleurales o SDRA. Lamentablemente, la falta de estudios robustos que soporten la evidencia cient�fica de la ECCO2R en el estatus asm�tico hace que las indicaciones formales para este dispositivo est�n limitadas y se necesite mayor experiencia y evidencia cient�fica a su favor. En este manuscrito se describe la experiencia que hemos acumulado en nuestro centro por medio de dos casos de estatus asm�ticos no ventilables y ECCO2R as� como una revisi�n de la literatura hasta la fecha.INTRODUCCI�N
La terapia extracorp�rea de depuraci�n de di�xido de carbono (ECCO2R) es una tecnolog�a que se ha abierto paso en el campo de la insuficiencia respiratoria en el d�a a d�a de las unidades de cuidados intensivos a d�a de hoy. Los avances tecnol�gicos han permitido desarrollar sistemas extracorp�reos de difusi�n de di�xido de carbono (CO2) con dispositivos cada vez m�s simples y sencillos de manejar y que, gracias a los bajos flujos que utilizan, se asocian con una menor tasa de complicaciones vasculares, hemodin�micas y hematol�gicas.
Fueron los estudios de Gattinoni y colaboradores quienes, ya en el a�o 1978, sugirieron la necesidad de separar el soporte extracorp�reo oxigenador del ventilatorio. De este modo se dio paso al nacimiento de la ECCO2R que se desarroll� como soporte para pacientes con s�ndrome de distr�s respiratorio agudo severo (SDRA) con el objetivo de mantener una ventilaci�n protectora cuando la hipercapnia permisiva no es bien tolerada o existe una contraindicaci�n para la misma. Sin embargo, los avances hemodin�micos y tecnol�gicos que cada vez simplifican m�s el empleo de la oxigenaci�n por membrana extracorp�rea (ECMO) sumados a la severa hipoxemia que estos pacientes padecen de manera habitual impuls� el uso de �sta sobre la ECCO2R.
Se han estudiado series de casos en los que la ECCO2R se ha utilizado para el manejo de la insuficiencia respiratoria hiperc�pnica de manera principal en reagudizaciones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC), casos de f�stulas broncopleurales o estatus asm�ticos fatales. Lamentablemente, la falta de estudios robustos que soporten la evidencia cient�fica de la ECCO2R en estos casos hace que las indicaciones formales para este dispositivo est�n limitadas y se necesite mayor experiencia y evidencia cient�fica a su favor.
A continuaci�n describimos la experiencia obtenida en nuestro centro, el Hospital Universitario Severo Ochoa, por medio de dos casos de estatus asm�ticos no ventilables y ECCO2R.
Presentamos el caso de una mujer de nacionalidad espa�ola de 32 a�os de edad, fumadora con un consumo de diez cigarrillos al d�a y con historia de asma extr�nseco diagnosticado en la infancia con m�ltiples reagudizaciones que hab�an requerido ingreso hospitalario, pero no ventilaci�n mec�nica. Estaba en tratamiento con salbutamol a demanda, desloratadina, mometasona inhalada, dipropionato de beclometasona y formoterol inhalados. Acude al servicio de urgencias por disnea progresiva y autoescucha de sibilancias. Refiere ambiente epidemiol�gico familiar. Tras ser valorada y tratada con nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio as� como esteroides intravenosos, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para soporte respiratorio. A su ingreso en UCI se presenta taquic�rdica a 130 lpm en ritmo sinusal, taquipnea a 30 rpm con altas demandas de oxigenoterapia por mascarilla con reservorio. La radiograf�a al ingreso muestra signos de hiperinsuflaci�n. La gasometr�a revela acidosis respiratoria progresiva. Se decide iniciar soporte con ventilaci�n mec�nica no invasiva (VMNI) pero tras dos horas la hipercapnia y acidosis respiratoria empeoraron a pesar de nebulizaci�n continua, esteroides a dosis altas y magnesio en perfusi�n continua, motivo por el cual se decide intubaci�n emergente y conexi�n a ventilaci�n mec�nica. De forma inicial presenta mec�nica respiratoria muy desfavorable con importante atrapamiento a�reo, alta resistencia en la v�a a�rea y presiones pico m�ximas de 46 cmH2O con presiones mesetas de 20 cmH2O lo que dificult� mucho la adaptaci�n y la ventilaci�n de la paciente. La presi�n positiva al final de la espiraci�n (PEEP) intr�nseca en el momento inicial fue de 11 cmH2O. Se profundiz� la sedaci�n con propofol hasta 3 mg/kg/h y ketamina a 1 mg/kg/h, con fin broncodilatador, y se inici� bloqueo neuromuscular con cisatracurio hasta conseguir mejor�a de la mec�nica ventilatoria. Se mantuvieron las nebulizaciones a trav�s de membrana ultras�nica de manera continua y los esteroides y el magnesio a dosis altas. Se determin� positividad por reacci�n en cadena de la polimerasa (PCR) para rinovirus e influenza H3 por lo que se complet� un ciclo de oseltamivir y cinco d�as de antibioterapia hasta que se descart� sobreinfecci�n bacteriana.
Durante las primeras 48 horas, la presi�n parcial de di�xido de carbono (pCO2) se encontraba en 70-75 mmHg sin acidosis y los requerimientos de ox�genos eran bajos, permitiendo ventilaci�n sin PEEP y con fracci�n inspiratoria de O2 de 40%.
A las 72 horas se observ� una midriasis unilateral derecha que no se resolvi� al disminuir las dosis de ketamina, por lo que se decide realizaci�n de tomograf�a computarizada de cr�neo urgente, la cual evidenci� edema cerebral difuso con borramiento de las cisternas de la base y m�nimo descenso de las am�gdalas. Adem�s, se apreci� silla turca vac�a no detectada con anterioridad. Este hallazgo motiv� a contactar con neurocirug�a, quienes desestimaron la necesidad de monitorizaci�n de la presi�n intracraneal al considerar la presumible condici�n de hipertensi�n intracraneal primaria a�adida al efecto vasodilatador de la hipercapnia permisiva. En esta situaci�n, ante la imposibilidad de conseguir una mayor ventilaci�n efectiva y la contraindicaci�n formal establecida para mantener una hipercapnia permisiva, se decide instaurar tratamiento con terapia depuradora extracorp�rea de di�xido de carbono (ECCO2R).
La ECCO2R se instaura ese mismo d�a sin incidencias. En todo momento se mantiene un flujo de 350 mL/h y 6 lpm permitiendo la descarboxilaci�n paulatina hasta pCO2 de 40-45 mmHg. A las 48 horas se repite la tomograf�a craneal ratificando resoluci�n del edema cerebral.
Tras cuatro d�as de terapia extracorp�rea, los par�metros ventilatorios mejoraron corroborando resoluci�n del broncoespasmo y el atrapamiento a�reo por lo que se disminuy� de manera paulatina la terapia permitiendo retirarla el octavo d�a de ingreso. Se procedi� a la extubaci�n 24 horas m�s tarde y a la alta cl�nica 72 horas despu�s.
En la Figura 1 se objetiva la tendencia de pCO2, pH y bicarbonato antes y despu�s de instaurar el tratamiento con ECCO2R.
Presentamos un segundo caso de un var�n de 26 a�os, natural de Colombia que hab�a emigrado a Espa�a hace un mes, momento en el cual dej� de tomar su medicaci�n habitual para el asma. Hab�a precisado varios ingresos por crisis asm�ticas en su pa�s de origen, sin precisar de ventilaci�n mec�nica con anterioridad. Acude por disnea progresiva y tos irritativa e ingresa en UCI por acidosis respiratoria pese al tratamiento instaurado en Urgencias. A pesar de aplicar VMNI, esteroides a dosis altas, perfusi�n de magnesio y nebulizaciones continuas finalmente se instaur� ventilaci�n mec�nica invasiva por acidosis respiratoria e inestabilidad hemodin�mica. En el momento de conexi�n a ventilaci�n invasiva presentaba pH de 7.12 y una pCO2 de 84 mmHg que junto al efecto de los beta-agonistas, provocaban taquicardia sinusal a 150 lpm e hipertensi�n arterial con cifras de 200/110 mmHg. En un principio presentaba mec�nica respiratoria compatible con atrapamiento a�reo severo con PEEP intr�nseca de 15 cmH2O y presiones pico de 40 cmH2O con presiones meseta de 23 cmH2O. Se iniciaron medidas como ketamina a 1.15 mg/kg/h, perfusi�n de magnesio, perfusi�n de propofol a 4 mg/kg/h y cisatracurio hasta conseguir adaptaci�n a la ventilaci�n mec�nica. Pese a dichas medidas, la acidosis respiratoria se hizo m�s evidente hasta cifras de pH 7.07 y pCO2 104 mmHg con inestabilidad hemodin�mica y aumento del lactato de manera progresiva, por lo que se inici� tratamiento con ECCO2R a las seis horas de su ingreso con flujos de 350-400 mL/h y flujo de aire de 10 lpm.
La evoluci�n durante las siguientes 48 horas fue satisfactoria permitiendo la descarboxilaci�n paulatina y la correcci�n del medio interno posibilitando el destete de la terapia a las 72 horas y la extubaci�n a los cuatro d�as de ingreso. Fue dado de alta a neumolog�a al quinto d�a sin ox�geno suplementario y bien ventilado.
En la Figura 2 se ratifica la tendencia de pCO2, pH y bicarbonato antes y despu�s de instaurar el tratamiento con ECCO2R.
En nuestro caso, utilizamos el dispositivo ECCO2R de ProLung-Estor con flujos de sangre �ptimos de 300-400 mL/h ya que por debajo de 250 mL/h la probabilidad de trombosis del circuito es alta a pesar de la anticoagulaci�n del paciente o del circuito. Seg�n la ficha t�cnica del fabricante, esta t�cnica presenta como ventajas que es m�nimamente invasiva, ya que se necesita un cat�ter bilumen de 13 Fr, lo cual reduce las complicaciones hemol�ticas y procoagulantes. El cebado del circuito se realiza con 2 litros de suero salino fisiol�gico (SSF) y 10,000 UI de heparina s�dica.1 Iniciamos la terapia con flujos de aire de 6-10 lpm y titulamos el mismo seg�n la velocidad de descarboxilaci�n deseada monitorizada por End-Tidal CO2 (etCO2) o gasometr�a.2 Un punto clave del manejo de estos pacientes es limitar el n�mero de desconexiones e interrupciones de la terapia.3
Las indicaciones aceptadas, tanto por el fabricante, como por la comunidad cient�fica son el s�ndrome de distr�s respiratorio del adulto (SDRA) severo con fracaso ventilatorio e incapacidad de mantener una ventilaci�n protectora, las exacerbaciones por EPOC en los que fracasa la VMNI, como soporte en el trasplante pulmonar con fallo hiperc�pnico, en presencia de lesiones parenquimatosas del pulm�n (f�stula broncopleural, rotura traqueal, rotura diafragm�tica entre otras) o en el traumatismo craneal severo para controlar la hipercapnia y disminuir el edema cerebral.3-6
En el estudio de 2014 de Fitzgerald y asociados los resultados en el SDRA al comparar la mortalidad de aquellos que se trataron con ECCO2R o con ECMO mostraron tasas de mortalidad superponibles sin diferencias significativas entre ellos. Adem�s, mejorar la ventilaci�n de los pacientes se asoci� a cifras de presi�n parcial de ox�geno mayores en el grupo tratado con ECCO2R y menos d�as de ventilaci�n mec�nica que aquellos que no se trataron con soporte extracorp�reo.7
En el a�o 2006, Livigni y colegas reportaron una normalizaci�n de los niveles de CO2 en 21% de los pacientes tratados con ECCO2R durante la primera hora de tratamiento sin eventos hemorr�gicos o tromb�ticos en ning�n caso por lo que propone que, aunque la ECMO sea la primera opci�n en estos pacientes, la ECCO2R es una opci�n efectiva y segura para aquellos donde la primera est� contraindicada.8
En nuestra experiencia, y tras revisar la literatura disponible, encontramos poca o nula experiencia en el uso de la ECCO2R en el asma severo con reagudizaci�n. Sin embargo, s� existen estudios en el fracaso ventilatorio del paciente con EPOC severo que incluso aboga por utilizar esta terapia como v�a para intentar la intubaci�n orotraqueal en pacientes donde se prev�, por su patolog�a cr�nica, un destete dif�cil de la ventilaci�n mec�nica.9,10
Teniendo en cuenta los estudios de Gattinoni y Kolovob sobre los principios de ventilaci�n protectora y el control de �sta mediante el control de la PCO2,11,12 parece razonable plantear que una de las posibles indicaciones de la ECCO2R sea la reagudizaci�n de un paciente asm�tico donde la ventilaci�n mec�nica es insuficiente para mantener un equilibrio �cido-base tolerable. Sabiendo que los mecanismos fisiopatol�gicos en este escenario son similares a aquellos que son tratados por fracaso ventilatorio por EPOC y habiendo demostrado evidencia cient�fica de la utilidad de la ECCO2R en este escenario, se deber�an plantear m�s investigaciones de su aplicabilidad en el estatus asm�tico no ventilable.
En nuestra experiencia, la ECCO2R es una terapia sencilla de instaurar y con pocas complicaciones, que tiene un papel importante en el manejo de la insuficiencia respiratoria hiperc�pnica como pueden ser las reagudizaciones de EPOC o los estatus asm�ticos no ventilables, as� como en los pacientes que por sus caracter�sticas no sean candidatos a ECMO. Nuestra experiencia, aunque escasa, es satisfactoria permitiendo ahorrar a los pacientes las complicaciones derivadas de la ECMO que, en nuestro centro, implicar�a adem�s el traslado de un paciente inestable a nivel respiratorio y hemodin�mico, as� como las complicaciones propias de una t�cnica extracorp�rea que requiere flujos mayores, c�nulas m�s traum�ticas y mayores tasas de hem�lisis, sangrado, trombopat�a, entre otras. Por tanto, la ECCO2R parece una alternativa efectiva y segura en estos pacientes siempre y cuando no exista un grave trastorno hipox�mico asociado.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid, Espa�a
CORRESPONDENCIA
Juan Pedro Mart�nez Garc�a-Rodrigo. E-mail: [email protected]Recibido: 16/06/2023. Aceptado: 03/07/2024.