2024, Número 1
Esfinterotom�a radial en colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica para manejo de coledocolitiasis de grandes elementos, experiencia institucional
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Paginas: 48-53
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RESUMEN
Introducci�n: la esfinterotom�a es com�nmente utilizada para remover litos de la v�a biliar y tiene una alta tasa de �xito en litos < 10 mm; sin embargo, �sta disminuye al presentarse litos de mayor tama�o; aplicando la t�cnica de esfinterotom�a radial se presenta un aumento en el �rea de superficie de salida de la v�a biliar, por lo que su utilidad en la extracci�n de litos de grandes elementos es el tema de este estudio. Objetivo: describir la experiencia en el uso de esfinterotom�a radial en coledocolitiasis de grandes elementos en nuestro centro hospitalario. Material y m�todos: estudio retrospectivo, observacional y cl�nico en pacientes con diagn�stico de coledocolitiasis de grandes elementos sometidos a colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica a los cuales se les realiz� esfinterotom�a radial entre los meses de abril de 2021 a abril de 2023. Variables de estudio: incidencia, edad al momento de diagn�stico, resultado de esfinterotom�a y complicaciones. Resultados: se revisaron 35 expedientes de pacientes con diagn�stico de coledocolitiasis de grandes elementos. Se obtuvo una incidencia institucional de 13%. Edad promedio al momento del diagn�stico 58.2 a�os. Fue satisfactoria en 85% de los casos. Se presentaron complicaciones en 8% de los casos, la m�s com�n fue la pancreatitis. Conclusiones: la esfinterotom�a radial, presenta porcentajes de ganancia en el �rea geom�trica en comparaci�n con la esfinterotom�a convencional, por lo que ha demostrado utilidad para manejo de litos > 10 mm en la v�a biliar, sin aumentar la tasa de complicaciones en este centro hospitalario.ABREVIATURA:
- CPRE = colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica.
INTRODUCCI�N
La alta prevalencia a nivel mundial de litiasis vesicular (10-20%) ha conferido un riesgo inherente de desarrollar coledocolitiasis, seguido por la coledocolitiasis primaria que tiene una incidencia de 4-10% de la poblaci�n. La colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE), como herramienta diagn�stica y terap�utica, comenz� a utilizarse en 1968, seguida por la primera esfinterotom�a en 1974, volvi�ndose el est�ndar de oro en el manejo de litos en el col�doco al ser altamente efectiva, m�nimamente invasiva y segura. Existen m�ltiples t�cnicas para la extracci�n de litos en el col�doco, entre ellas est� la esfinterotom�a, litotripsia mec�nica, dilataci�n papilar con bal�n y litotripsia guiada por colangioscopia.1 Sin embargo, existen diferentes factores que dificultan la extracci�n de la piedra, entre los cuales se incluye el lito de gran tama�o, que se define como un lito mayor o igual a 10 mm. Debido a esto, el riesgo de una CPRE fallida, sin posibilidad de extraer el lito del col�doco es de 10-15%. Anat�micamente el esf�nter de Oddi se divide en esf�nter de la v�a biliar y pancre�tico, seguido por un segmento com�n y el �mpula. �ste se localiza usualmente en la segunda porci�n del duodeno y aparece como una prominencia nodular en la pared lateral y es el sitio donde se realiza la esfinterotom�a en busca de acceso a la v�a biliar para remover el lito. Esta t�cnica se ha descrito ampliamente y ha demostrado tener una efectividad cercana a 100% en litos menores a 10 mm. Sin embargo, la tasa de �xito disminuye hasta 12% en litos mayores a 15 mm.2 Por lo que el manejo de coledocolitiasis de grandes elementos a�n representa un desaf�o y conlleva el riesgo de t�cnicas avanzadas de endoscopia o cirug�a con exploraci�n de v�a biliar, que en caso de ser fallidas llevar�n al paciente al desarrollo de complicaciones como colangitis y sepsis. El objetivo de este estudio presenta la experiencia en un centro hospitalario para el manejo de coledocolitiasis de grandes elementos con esfinterotom�a radial.
MATERIAL Y M�TODOS
Objetivo: describir la experiencia en el uso de esfinterotom�a radial durante la colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) para el manejo de coledocolitiasis de grandes elementos en nuestro centro hospitalario. Estudio retrospectivo, observacional y cl�nico efectuado en pacientes con diagn�stico de coledocolitiasis de grandes elementos, de abril de 2021 a abril de 2023 se realizaron 252 procedimientos de colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE). Se confirm� el diagn�stico al momento del procedimiento durante la canulaci�n y fluoroscopia de la v�a biliar. Se incluyeron pacientes con presencia de litos en col�doco > 15 mm a los cuales se les realiz� esfinterotom�a radial. La informaci�n se obtuvo de historias cl�nicas, notas de evoluci�n y reporte endosc�pico.
Variables analizadas: incidencia, sexo, edad al momento del diagn�stico, resultado de la esfinterotom�a y complicaciones.
An�lisis estad�stico: para el manejo de datos se realiz� captaci�n de medias entre grupos independientes y se aplic� una prueba estad�stica param�trica. Las variables categ�ricas se reportan en frecuencia y porcentajes.
RESULTADOS
De los 252 pacientes que se sometieron a CPRE, se encontraron e incluyeron 35 pacientes con diagn�stico de coledocolitiasis de grandes elementos, presentando una incidencia de 13%, 25 de los casos son mujeres y �nicamente 10 hombres. La edad promedio de presentaci�n fue de 58.2 a�os; sin embargo, el rango de edad oscil� desde los 20 hasta los 91 a�os. Todos los sujetos fueron sometidos a colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE). Se encontr� la misma frecuencia entre litos de 15 mm con 13 casos, as� como 13 casos de litos de 20 mm, el resto oscil� entre los 14 y los 25 mm. En todos los pacientes se realiz� esfinterotom�a radial. Fue satisfactoria la extracci�n de los litos de la v�a biliar com�n en 30 casos, mientras que no se pudo extraer el lito en cinco pacientes, lo que corresponde a una tasa de �xito de 85%. En la mayor�a de los casos (33) se utiliz� bal�n para extraer el lito. �nicamente en dos casos se utiliz� canastilla de dormia. La presencia de complicaciones �nicamente se report� en tres pacientes, dos de los cuales desarrollaron pancreatitis, mientras que uno de ellos se complic� con colangitis.
DISCUSI�N
La coledocolitiasis resulta m�s frecuentemente por la migraci�n de litos provenientes de la ves�cula hacia el �rbol biliar. Se forman como consecuencia de saturaci�n de colesterol en la bilis, funci�n inadecuada de las sales biliares y disminuci�n en la contractilidad del epitelio biliar.3 Uno de los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis se relaciona con pertenecer al sexo femenino, 25 de los 35 expedientes analizados pertenec�an a este grupo, mientras que los 10 restantes eran de sexo masculino, como se reporta en nuestro estudio, edad mayor a 40 a�os, obesidad y p�rdida r�pida de peso.4 La coledocolitiasis tiene una incidencia concomitante con litiasis vesicular de 7-12%. El tama�o de los litos var�a desde peque�os (1-2 mm), hasta grandes (15-30 mm), este estudio se enfoc� en los litos > 14 mm, siendo m�s frecuentes los litos de 15 y 20 mm, entre ambos comprenden 75% (Figura 1). Su manejo representa un problema cl�nico importante. La colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (CPRE) con el uso de canastilla de dormia o bal�n se ha vuelto el manejo est�ndar para este padecimiento y se estima que 85-95%5 de las coledocolitiasis resuelven satisfactoriamente por este m�todo endosc�pico. Se han reportado m�ltiples factores que dificultan el �xito de la extracci�n de litos por CPRE. Se estima que aproximadamente 10-15% se relaciona con dificultad para acceder a la v�a biliar (divert�culo periampular, morfolog�a sigmoidea de la v�a biliar com�n, anatom�a postgastrectom�a Billroth II, gastroyeyunostom�a en Y de Roux), gran cantidad de litos (> 10), litos de gran tama�o (> 15 mm), forma inusual de los litos o localizaci�n anormal (intrahep�tica, conducto c�stico, estructuras proximales).6 Sin embargo, el tama�o de los litos es el factor m�s desafiante y m�ltiples estudios demuestran que el tama�o del lito es inversamente proporcional con el aclaramiento del conducto de la v�a biliar durante la CPRE.7 La extracci�n exitosa del lito en la v�a biliar depende de dos principios generales: disminuir el tama�o de la piedra e incrementar el �rea de superficie del orificio de salida de la v�a biliar.8 Debido a esto, la esfinterotom�a combinada con dilataci�n con bal�n se ha convertido en el abordaje de primera l�nea. La esfinterotom�a est�ndar se ha detallado ampliamente y consiste en una incisi�n con electrocauterio en direcci�n de las 11, 12 o 1 de un reloj convencional, dependiendo de la anatom�a de la papila y el tama�o de la piedra. Posterior a esto se puede realizar barrido con bal�n o el uso de canastilla para la extracci�n del lito. La longitud m�xima de la incisi�n depende de la longitud del pliegue longitudinal desde la papila hasta el primer pliegue transversal.9 Los l�mites anat�micos naturales seguros se encuentran alrededor de la papila, lo que hace que sea una incisi�n insuficiente en caso de litos de grandes elementos (< 15 mm). Debido a esto, Kenan Yusif-Zade describi� y compar� en 2020 el m�todo mejorado para esfinterotom�a radial, en la cual se realizan m�ltiples incisiones en una sola sesi�n hacia las 11, 12 y 1 del reloj convencional, esto provee una mayor �rea transversal total, al menos 1.5 veces mayor, en comparaci�n con la esfinterotom�a convencional.10 En la Figura 2 se representa la superficie de la esfinterotom�a radial, tal como se propone en el art�culo de referencia, que se limita por los v�rtices en el intervalo [V1-V8], el �rea de esta superficie se toma como A. Del mismo modo, la geometr�a de la esfinterotom�a est�ndar se forma con la superficie de los v�rtices V1, V2, Vn, Vm, V8; el �rea de esta superficie se toma como B. Con el prop�sito de verificar el factor de ganancia de �rea se replic� el an�lisis trigonom�trico, para comparar el �rea A y B de forma muy similar a como lo realiza Kenan Yusif-Zade. La ganancia σ se define mediante la relaci�n (1) (Figura 3), donde el �rea A es directamente proporcional al �rea B y el factor de ganancia σ. Si las aristas que delimitan cada v�rtice vi de A tiene longitud x, y las cuatro aristas superiores de B valen y, conviene dejar todo en funci�n de una sola variable. Como informaci�n se tiene que: Ω = 135o y α = Ω / 6. Es muy sencillo determinar que la relaci�n entre las variables x y y con la Figura 2 donde se muestra el segmento geom�trico limitado por los v�rtices v2, v3, v4, v5. Al sumar la distancia euclidiana vno + ov2 da como resultado la ecuaci�n (2) (Figura 3). El �rea A es un oct�gono regular, pero con B conviene dividir cada secci�n de �rea en geom�tricas conocidas, Ba, Bb, Bc y aplicar f�rmulas correspondientes. De este an�lisis se determinan las ecuaciones (3), (4) y (5) (Figura 3) para cada secci�n de �rea, todo en funci�n de una sola variable, la longitud de la arista x. Si se calcula la ganancia σ mediante la raz�n geom�trica del �rea A entre el �rea B, donde B = Ba + Bb + Bc entonces el factor resultante es 1.3333..., es decir, el �rea de A es aproximadamente 4/3 mayor al �rea B, o bien A representa 33.33% de �rea m�s que B. Por lo que se puede deducir que al aumentar el �rea de salida del esf�nter en 1.3333�, permite la salida de litos de mayor volumen. La tasa de �xito demostrada en este estudio corresponde a 85%, con una satisfacci�n en 30 procedimientos respecto a los 5 que resultaron no satisfactorios en coledocolitiasis de grandes elementos, lo cual representa un aumento importante comparado con lo reportado en la literatura, que oscila desde 15-20%. Como cualquier procedimiento, no est� exento de desarrollar complicaciones y a pesar de la indicaci�n y la poblaci�n, en la literatura se reportan tasas de mortalidad y morbilidad posteriores a la esfinterotom�a aproximadamente de 10%.11 Respecto a esto y en relaci�n con este estudio, podemos definir como complicaci�n a cualquier evento adverso relacionado con la CPRE en la que se realiz� esfinterotom�a, en la literatura se presenta entre 7 y 10% de los pacientes a los cuales se les realiza CPRE,12 lo cual corresponde a las complicaciones presentadas en la poblaci�n de este estudio (Figura 4). La pancreatitis post CPRE se define como la presencia de dolor abdominal y elevaci�n de enzimas pancre�ticas, �sta usualmente lleva un curso de pancreatitis leve en 42% de los casos,13 tanto en la literatura como en este estudio, se encontr� como complicaci�n m�s frecuente y de forma general se present� en su forma leve, con una resoluci�n satisfactoria con manejo de soporte y permitiendo el egreso de los pacientes en promedio tres d�as despu�s del procedimiento. La hemorragia se define como datos de sangrado como melena o hematemesis que se asocia con el descenso de 2 g en la concentraci�n de hemoglobina y no se present� en este grupo de pacientes.14 Se requiere comparar diferentes t�cnicas para el aclaramiento de la v�a biliar, sin embargo, vale la pena considerar la esfinterotom�a radial como una opci�n terap�utica, con alta posibilidad de �xito en el caso de pacientes con esta patolog�a.
CONCLUSIONES
La esfinterotom�a radial durante la realizaci�n de colangiopancreatograf�a retr�grada endosc�pica (Figura 5) presenta un factor de ganancia de �rea de 1.333� demostrado al replicar el an�lisis trigonom�trico, lo que representa aumento en el margen de maniobra de superficie, lo que representa una diferencia en el di�metro del segmento para la extracci�n del lito. El an�lisis matem�tico ha demostrado el incremento te�rico del �rea para extracci�n. La tasa de complicaciones es similar y se mantiene dentro de los par�metros esperados y similares a la esfinterotom�a convencional, mientras que la tasa de �xito se eleva hasta 85% para coledocolitiasis de grandes elementos en este estudio. Es conveniente realizar m�s estudios para comparar otras t�cnicas para el aclaramiento de la v�a biliar en casos de coledocolitiasis de grandes elementos, as� como conocer el l�mite del campo de ampliaci�n tisular, en raz�n del grosor de las paredes y su elasticidad, sin que representen riesgos para las estructuras involucradas, ni para el paciente.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Cirujano general. Endoscopista gastrointestinal. Hospital General de Puebla "Eduardo V�zquez Navarro".
2 Residente de cuarto a�o de Cirug�a General. Hospital General de Puebla "Eduardo V�zquez Navarro".
3 Residente de tercer a�o de Cirug�a General. Hospital General de Puebla "Eduardo V�zquez Navarro".
4 Residente de segundo a�o de Cirug�a General. Hospital General de Puebla "Eduardo V�zquez Navarro".
5 Maestro en Ciencias de la Ingenier�a. Hospital General de Puebla "Eduardo V�zquez Navarro".
CORRESPONDENCIA
�ngel Dar�o Pinedo-Vega. E-mail: [email protected]Recibido: 01/08/2023. Aceptado: 02/04/2024