Loera Torres, Marco Antonio¹; S�nchez Reyes, Karina²; Beristain Hern�ndez, Jos� Luis³; Moreno Paquent�n, Eduardo⁴,⁵; Noyola Villalobos, H�ctor F⁵,⁶; L�pez Gavito, Elena⁵,⁷; Zamora God�nez, Jord�n⁵,⁸

Idioma: Español/Inglés [English version]
Referencias bibliográficas: 31
Paginas: 5-10
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RESUMEN

La disrupci�n de la v�a biliar por colecistectom�a es una complicaci�n de consecuencias cl�nicas catastr�ficas. A pesar de la ense�anza de la cultura de la Colecistectom�a Segura y de las numerosas estrategias para prevenir esta complicaci�n, dise�adas por distintas agrupaciones quir�rgicas alrededor del mundo, su incidencia no ha disminuido. El desconocimiento de medidas preventivas plenamente establecidas, la falta de apego a estrategias de rescate ante colecistectom�a dif�cil, la adopci�n de procedimientos alternativos de alto riesgo, as� como el exceso de confianza del equipo quir�rgico, entre otros factores, contribuyen a que la disrupci�n biliar por colecistectom�a siga siendo una realidad presente en Am�rica Latina. Consciente de esta realidad, la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. cre� el Grupo de Trabajo Disrupci�n Cero para redactar un conjunto de directivas institucionales basadas en la evidencia cient�fica existente, denominado Pol�tica Disrupci�n Cero (PDC2024 AMCG), para concientizar sobre su prevenci�n, erradicar las pr�cticas quir�rgicas inseguras y unir esfuerzos de colaboraci�n para ense�ar la sistematizaci�n de las acciones intraoperatorias, la toma de decisiones ante diferentes escenarios de colecistectom�a dif�cil y materializar la Cruzada Internacional de Colecistectom�a Segura. El objetivo de la PDC2024 AMCG es alcanzar en cinco a�os una incidencia de 0% de disrupci�n biliar por colecistectom�a.

INTRODUCCI�N

La disrupci�n de la v�a biliar es una complicaci�n catastr�fica de la colecistectom�a, cualquiera que sea su abordaje. Consiste en la secci�n, obstrucci�n por ligadura, colocaci�n de grapas o da�o por diatermia del conducto biliar principal, conductos hep�ticos derecho o izquierdo, de la confluencia de los conductos hep�ticos o de conductos hep�ticos accesorios ocurrida durante la disecci�n del tri�ngulo hepatoc�stico.^1,2

Las consecuencias de una disrupci�n biliar por colecistectom�a son atrofia hep�tica, estenosis biliar, colangitis recurrente, fibrosis hep�tica, cirrosis biliar secundaria, hipertensi�n portal o muerte, adem�s de la necesidad de m�ltiples procedimientos invasivos o reintervenciones quir�rgicas, resecci�n hep�tica o trasplante hep�tico.³ Est� asociada a escenarios quir�rgicos de colecistitis aguda o cr�nica con gran cantidad de adherencias inflamatorias firmes y fibrosas en el hilio vesicular, que muchas veces involucran colon, duodeno o est�mago y que limitan la disecci�n segura de las estructuras del tri�ngulo hepatoc�stico, aunque hay casos reportados en escenarios quir�rgicos sin inflamaci�n local severa.⁴ Su incidencia real es desconocida y muchas veces subregistrada, con una casu�stica emp�rica elevada en los hospitales de referencia y concentraci�n de patolog�a hepatopancreatobiliar en Am�rica Latina.²

A pesar de los esfuerzos de ense�anza y sistematizaci�n del procedimiento que se han realizado en diferentes organizaciones quir�rgicas (SAGES, ACS, Grupo de Tokio, AMCG) en congresos, cursos, talleres, webinars, libros y art�culos sobre Colecistectom�a Segura, la incidencia no ha disminuido y se siguen recibiendo casos de disrupci�n de v�a biliar en las instituciones de salud p�blicas y privadas, debidos, en muchas ocasiones, al desconocimiento de las t�cnicas de rescate ante colecistectom�a dif�cil o renuencia para adoptarlas, exceso de confianza, falta de destreza quir�rgica, falta de experiencia, juicio cl�nico y toma de decisiones, entre otras causas. Es frecuente observar sedes quir�rgicas que promueven t�cnicas arriesgadas como reducci�n del n�mero de puertos de trabajo, puerto �nico o cirug�a con imanes en colecistectom�a. Asimismo, es frecuente encontrar sedes de formaci�n de residentes de cirug�a general no familiarizadas con la pr�ctica regular de las t�cnicas de rescate ante colecistectom�a dif�cil, puntaje "doublet view", escalas predictivas preoperatorias e intraoperatorias, visi�n cr�tica de seguridad y pausas quir�rgicas en los "puntos de inflexi�n" descritas en la literatura y particularmente en el Programa de Colecistectom�a Segura de SAGES, lo que origina un lenguaje no unificado y confusi�n en la descripci�n de la t�cnica quir�rgica en los dictados de operaciones y en la sistematizaci�n y ense�anza de la toma de decisiones ante escenarios dif�ciles.

Consciente de esta realidad, la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. orden� en noviembre de 2023, la creaci�n del Grupo de Trabajo Disrupci�n Cero para redactar la Pol�tica Disrupci�n Cero (PDC2024) y crear y materializar la estrategia institucional denominada Cruzada Internacional de Colecistectom�a Segura.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Para efecto de la presente Pol�tica, se entender�n como tales las siguientes definiciones:

• � Cultura de seguridad del paciente quir�rgico: movimiento global integrado por el conjunto de pol�ticas institucionales, individuales y colectivas para generar acciones dirigidas a prevenir y reducir cuasifallas, eventos adversos y eventos centinela en la pr�ctica quir�rgica.
• � Binomio paciente-cirujano (binomio PC): unidad dual e indivisible de efectos compartidos integrada por el paciente y el cirujano.
• � Colecistectom�a segura: colecistectom�a que finaliza sin disrupci�n biliar.
• � Colecistectom�a dif�cil: colecistectom�a realizada en un escenario inflamatorio que impide la obtenci�n de la visi�n cr�tica de seguridad y que corresponden con la escala de Parkland 3 a 5.
• � Colecistectom�a subtotal: es el procedimiento para remover porciones de la ves�cula biliar cuando las estructuras del tri�ngulo hepatoc�stico no pueden ser identificadas con seguridad en colecistectom�as dif�ciles.
• � Pol�tica Disrupci�n Cero (PDC2024): es el conjunto de directivas institucionales de la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. dirigidas a:
  • ? Terminar con la aceptaci�n de la disrupci�n de la v�a biliar como un evento normal en colecistectom�a.
  • ? Concientizar sobre su prevenci�n.
  • ? Erradicar las pr�cticas quir�rgicas inseguras.
  • ? Comprometer en un esfuerzo unificado, a todas las sedes formadoras de residentes de cirug�a general para sistematizar las acciones intraoperatorias y la toma de decisiones ante escenarios de colecistectom�a dif�cil de acuerdo con lo descrito en la literatura cient�fica internacional.
  • ? Materializar sus acciones a trav�s de la Cruzada Internacional de Colecistectom�a Segura.

• � Cruzada Internacional de Colecistectom�a Segura: es la estrategia operativa institucional, multifrente, etapificada y de supervisi�n permanente de la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C., creada para materializar las PDC2024 y alcanzar el objetivo maestro de abatir, en cinco a�os, la incidencia de Disrupci�n Biliar por Colecistectom�a en M�xico, Centro y Sudam�rica.

DIRECTIVAS DE LA POL�TICA DISRUPCI�N CERO DE LA ASOCIACI�N MEXICANA DE CIRUG�A GENERAL, A.C. (PDC2024 AMCG)

Las Asociaciones, Universidades, Hospitales y Sedes formadoras de Residentes de Cirug�a General que se adhieran a la PDC2024 de la AMCG, se comprometen a ense�ar, practicar y supervisar la totalidad de las siguientes directivas y conceptos operativos, sin modificarlos ni adoptarlos parcialmente:

• 1. El grado de inflamaci�n no justifica una disrupci�n de v�a biliar.^5,6
• 2. Incorporar de manera obligatoria en todos los programas de formaci�n de residentes de Cirug�a General, la ense�anza y evaluaci�n en simuladores quir�rgicos, de todos, las directivas contenidas en la PDC2024, registr�ndolas en un portafolio de evidencias integrado por Bit�cora de Simulaci�n, R�brica y Lista de Cotejo.⁷
• 3. Verificar y registrar el �ptimo estado f�sico y mental del equipo quir�rgico antes de iniciar la cirug�a.
• 4. Registrar puntaje preoperatorio de Nassar y la predicci�n de colecistectom�a dif�cil en la nota de evaluaci�n preoperatoria.^8-11
• 5. Realizar abordaje laparosc�pico de colecistectom�a siempre con cuatro puertos (un puerto �ptico y tres de trabajo). Abandonar la pr�ctica de abordaje con tres puertos o menos, cirug�a asistida con imanes y puerto �nico.¹²
• 6. Realizar orientaci�n B-SAFE y visualizaci�n de la l�nea R4U, mediante la tracci�n del fondo vesicular al radio de las 11 y del infund�bulo vesicular al radio de las 7, para mantener el c�stico perpendicular al conducto biliar principal y evitar su alineaci�n paralela.¹³
• 7. Realizar la disecci�n gentil del tri�ngulo hepatoc�stico hasta obtener la visi�n cr�tica de seguridad, identificando de manera segura las estructuras anat�micas, sin forzar la disecci�n: "si no se despega de manera suave no insista".^5,14
• 8. Realizar la maniobra de visualizaci�n de doble vista o "doublet view" y registrarla en la nota postoperatoria anexando las fotograf�as comprobatorias. Siempre grabar video.^15,16
• 9. Realizar cinco pausas quir�rgicas (tiempo fuera) en los puntos de inflexi�n:^8,17,18
  
  
  • a. Antes de iniciar la cirug�a, para verificar que se trata del paciente correcto, procedimiento correcto e idoneidad de los recursos humanos del equipo quir�rgico y recursos materiales disponibles.¹⁹
  • b. Al momento de realizar la primera visualizaci�n B-SAFE y de la l�nea R4U.^5,6
  • c. Al lograr obtener la visi�n cr�tica de seguridad o declarar la imposibilidad de realizarla.^17,20
  • d. Antes de clipar y seccionar lo que parece ser el conducto c�stico y la arteria c�stica.⁵
  • e. Si hay duda de la anatom�a.⁵

• 10. Emplear la escala intraoperatoria de Parkland para clasificar el grado de inflamaci�n vesicular y del tri�ngulo hepatoc�stico.²¹
• 11. Antes de ligar y seccionar cualquier estructura, declarar en voz alta ante todo el equipo quir�rgico en quir�fano el grado de Parkland y el puntaje de doble vista o "doublet view" logrado despu�s de la disecci�n cautelosa y registrarlo en la nota postoperatoria.^5,15,18
• 12. Si despu�s de una disecci�n gentil del tri�ngulo hepatoc�stico se puede realizar visi�n cr�tica de seguridad y se logra doublet view > 5 (Parkland 1 y 2), realizar colecistectom�a total.^15,20,22
• 13. Si despu�s de una disecci�n gentil del tri�ngulo hepatoc�stico NO se puede realizar visi�n cr�tica de seguridad y se logra doublet view < 4, reconocer de manera temprana el peligro de disrupci�n biliar y realizar un procedimiento de rescate para completar la operaci�n de manera segura:^14,23
  
  
  • a. Realizar colecistectom�a subtotal en Parkland 3.^6,20,24
  • b. Realizar colecistostom�a con extracci�n de los c�lculos en Parkland 4.^6,25
  • c. Suspender el procedimiento y referir a un centro de experiencia HPB en Parkland 5.^12,26

• 14. Siempre colocar drenaje subhep�tico si se realiza colecistectom�a subtotal o colecistostom�a.²⁰
• 15. Pedir ayuda a un cirujano m�s experimentado en caso de colecistectom�a dif�cil.^5,12
• 16. No realizar conversi�n a cirug�a abierta ante Parkland 3 a 5 de rutina. Es preferible siempre llevar a cabo un procedimiento de rescate laparosc�pico, y solo reservar conversi�n para situaciones intraoperatorias que pongan en peligro la vida.^6,27,28
• 17. No usar energ�a monopolar (gancho) en la esqueletizaci�n del conducto c�stico y arteria c�stica. Reservar su uso cauteloso para la disecci�n del peritoneo visceral perivesicular del cuerpo y fondo.^12,29
• 18. Emplear energ�a bipolar (si est� disponible) en la secci�n de la pared vesicular de la colecistectom�a subtotal, no en la disecci�n del hilio vesicular.^18,29
• 19. Elaborar el Consentimiento informado, registrando Nassar y posibilidad de colecistectom�a dif�cil, as� como las posibles variantes de la t�cnica quir�rgica de colecistectom�a de acuerdo con los hallazgos intraoperatorios y la necesidad de procedimientos de rescate y de colocaci�n de drenajes.⁸
• 20. No usar colangiograf�a intraoperatoria de rutina, sino de manera selectiva.^12,29-31
• 21. Estas directivas no aplican ante una emergencia intraoperatoria que ponga en peligro la vida, en cuyo caso el equipo quir�rgico es libre de actuar de acuerdo con su juicio y criterio cl�nico y son igualmente aplicables para abordaje laparosc�pico, abierto y rob�tico.

CRUZADA INTERNACIONAL DE COLECISTECTOM�A SEGURA DE LA ASOCIACI�N MEXICANA DE CIRUG�A GENERAL, A.C.

Las Asociaciones, Universidades, Hospitales y Sedes formadoras de Residentes de Cirug�a General que se adhieran a las PDC2024 AMCG, se comprometen a unir sus esfuerzos con la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. para materializar la estrategia institucional y etapificada, denominada Cruzada Internacional de Colecistectom�a Segura para participar en el siguiente frente de acci�n:

• 1. Firma de convenios institucionales de adhesi�n a la PDC2024 entre la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. y Asociaciones, Universidades, Hospitales y Sedes formadoras de Residentes de Cirug�a General en M�xico, Centro y Sudam�rica, para la ense�anza y supervisi�n local de la actuaci�n intraoperatoria de las y los cirujanos durante una colecistectom�a, as� como el intercambio de informaci�n que ayude a alcanzar el objetivo maestro.
• 2. Cursos de formaci�n de Instructores.
• 3. Simposios Disrupci�n Cero: son el conjunto de conferencias presenciales y en l�nea para ense�ar la PDC2024.
• 4. Talleres de entrenamiento en simulaci�n de colecistectom�a abierta y laparosc�pica por escenarios.
• 5. Difusi�n de c�psulas informativas y de concientizaci�n dirigidas a ense�ar las PDC2024, a trav�s de redes sociales, podcast, programas de radio, televisi�n, streaming, congresos y sesiones acad�micas de AMCG y asociaciones hermanas en M�xico, Centro y Sudam�rica.
• 6. Nombramiento de Coordinadores Internacionales y su integraci�n al Equipo Internacional de Instructores que hayan presentado y aprobado el Curso de Formaci�n de Instructores de las PDC2024 de la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C.
• 7. Programa de supervisi�n permanente del apego a las PDC2024 en cada sede formadora de Residentes de Cirug�a General y Hospitales en convenio en M�xico, Centro y Sudam�rica.

La presente pol�tica representa el esfuerzo internacional de la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C. en materia de Colecistectom�a Segura y ratifica nuestro compromiso con la Seguridad del Paciente Quir�rgico para beneficiar a la poblaci�n de pacientes con colecistitis aguda de Am�rica Latina.

REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)

1. Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Ardito F, D'Acapito F, Vellone M, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56 591 cholecystectomies. Arch Surg. 2005; 140: 986-992. doi: 10.1001/archsurg.140.10.986.

2. de'Angelis N, Catena F, Memeo R, Coccolini F, Martinez-Perez A, Romeo OM, et al. 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. 2021; 16: 30. doi: 10.1186/s13017-021-00369-w.

3. Barbier L, Souche R, Slim K, Ah-Soune P. Long-term consequences of bile duct injury after cholecystectomy. J Visc Surg. 2014; 151: 269-279. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.05.006.

4. Guerra F, Coletta D, Gavioli M, Coco D, Patriti A. Minimally invasive surgery for the management of major bile duct injury due to cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2020; 27: 157-163. doi: 10.1002/jhbp.710.

5. Altieri MS, Brunt LM. Elimination of Bile Duct Injury in Cholecystectomy. Adv Surg. 2019; 53: 145-160. doi: 10.1016/j.yasu.2019.04.018.

6. Mischinger H-J, Wagner D, Kornprat P, Bacher H, Werkgartner G. The "critical view of safety (CVS)" cannot be applied-What to do? Strategies to avoid bile duct injuries. European Surgery. 2020; 53: 99-105. doi: 10.1007/s10353-020-00660-1.

7. Norcini J, Talati J. Assessment, surgeon, and society. Int J Surg. 2009; 7: 313-317. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.06.011.

8. Nassar AHM, Hodson J, Ng HJ, Vohra RS, Katbeh T, Zino S, et al. Predicting the difficult laparoscopic cholecystectomy: development and validation of a pre-operative risk score using an objective operative difficulty grading system. Surg Endosc. 2020; 34: 4549-4561. doi: 10.1007/s00464-019-07244-5.

9. Randhawa JS, Pujahari AK. Preoperative prediction of difficult lap chole: a scoring method. Indian J Surg. 2009; 71: 198-201. doi: 10.1007/s12262-009-0055-y.

10. Gupta N, Ranjan G, Arora MP, Goswami B, Chaudhary P, Kapur A, et al. Validation of a scoring system to predict difficult laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 2013; 11: 1002-1006. doi: 10.1016/j.ijsu.2013.05.037.

11. Deng SX, Zhu A, Tsang M, Greene B, Jayaraman S. Staying safe with laparoscopic cholecystectomy: the use of landmarking and intraoperative time-outs. Art of Surgery. 2021; 5: 1. doi: 10.21037/aos-21-1.

12. Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018; 25: 73-86. doi: 10.1002/jhbp.517.

13. Schendel J, Ball C, Dixon E, Sutherland F. Prevalence of anatomic landmarks for orientation during elective laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc. 2020; 34: 3508-3512. doi: 10.1007/s00464-019-07131-z.

14. Pucher PH, Brunt LM, Fanelli RD, Asbun HJ, Aggarwal R. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2015; 29: 3074-3085. doi: 10.1007/s00464-015-4079-z.

15. Sanford DE, Strasberg SM. A simple effective method for generation of a permanent record of the Critical View of Safety during laparoscopic cholecystectomy by intraoperative "doublet" photography. J Am Coll Surg. 2014; 218: 170-178. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.11.003.

16. Sebastian M, Sebastian A, Rudnicki J. Recommendation for photographic documentation of safe laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 2021; 45: 81-87. doi: 10.1007/s00268-020-05776-9.

17. Mascagni P, Rodriguez-Luna MR, Urade T, Felli E, Pessaux P, Mutter D, et al. Intraoperative time-out to promote the implementation of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy: a video-based assessment of 343 procedures. J Am Coll Surg. 2021; 233: 497-505. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2021.06.018.

18. Gupta V, Jain G. Safe laparoscopic cholecystectomy: Adoption of universal culture of safety in cholecystectomy. World J Gastrointest Surg. 2019; 11: 62-84. doi: 10.4240/wjgs.v11.i2.62.

19. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009; 360: 491-499. doi: 10.1056/NEJMsa0810119.

20. Strasberg SM. A three-step conceptual roadmap for avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy: an invited perspective review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019; 26: 123-127. Epub 2019/03/05. doi: 10.1002/jhbp.616.

21. Madni TD, Leshikar DE, Minshall CT, Nakonezny PA, Cornelius CC, Imran JB, et al. The Parkland grading scale for cholecystitis. Am J Surg. 2018; 215: 625-630. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.05.017.

22. Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010; 211: 132-138. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.02.053.

23. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015; 150: 159-168. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1219.

24. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal cholecystectomy-"fenestrating" vs "reconstituting" subtypes and the prevention of bile duct injury: definition of the optimal procedure in difficult operative conditions. J Am Coll Surg. 2016; 222: 89-96. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.09.019.

25. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2005; 201: 604-611. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.04.032.

26. Henneman D, da Costa DW, Vrouenraets BC, van Wagensveld BA, Lagarde SM. Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder: a systematic review. Surg Endosc. 2013; 27: 351-358. doi: 10.1007/s00464-012-2458-2.

27. Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, Strasberg SM, Aggarwal R, Asbun H, et al. Safe cholecystectomy multi-society practice guideline and state of the art consensus conference on prevention of bile duct injury during cholecystectomy. Ann Surg. 2020; 272: 3-23. doi: 10.1097/sla.0000000000003791.

28. Ferreres AR, Asbun HJ. Technical aspects of cholecystectomy. Surg Clin North Am. 2014; 94: 427-454. doi: 10.1016/j.suc.2014.01.007.

29. Federation de chirurgie viscerale et d. Risk management to decrease bile duct injury associated with cholecystectomy: measures to improve patient safety. J Visc Surg. 2014; 151: 241-244. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.04.003.

30. Eikermann M, Siegel R, Broeders I, Dziri C, Fingerhut A, Gutt C, et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2012; 26: 3003-3039. doi: 10.1007/s00464-012-2511-1.

31. Kleinubing DR, Riera R, Matos D, Linhares MM. Selective versus routine intraoperative cholangiography for cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. doi: 10.1002/14651858.Cd012971.

AFILIACIONES

¹ Cirujano general, HPB y de trasplante. Presidente de la Asociaci�n Mexicana de Cirug�a General (AMCG) A.C. Presidente de la Federaci�n Mexicana de Cirug�a General, A.C.

² Cirujana general y HPB. Secretaria general de la AMCG, A.C.

³ Cirujano general, HPB y endoscopista. Director del Centro de Ense�anza de Cirug�a de M�nima Invasi�n (CECMI Ciudad de M�xico) de la AMCG, A.C.

⁴ Cirujano general y de m�nima invasi�n.

⁵ Expresidente de la AMCG, A.C.

⁶ Cirujano general, HPB y de trasplante.

⁷ Cirujana general, abogada y coordinadora m�dico legal de la AMCG, A.C.

⁸ Cirujano general y endoscopista. Coordinador del Curso de Docencia en Cirug�a de la AMCG, A.C.

CORRESPONDENCIA

Dr. Marco Antonio Loera Torres. E-mail: [email protected]

Recibido: 15/01/2024. Aceptado: 23/02/2024