2024, Número 3
''Signo de la flecha'' como indicador de evoluci�n y seguimiento de la f�stula de l�quido cefalorraqu�deo posterior a discectom�a cervical v�a anterior
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 13
Paginas: 164-169
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RESUMEN
Introducci�n: la discectom�a cervical v�a anterior es uno de los procedimientos m�s comunes realizados por los cirujanos de columna, el est�ndar de oro en este tratamiento es la discectom�a cervical v�a anterior. Dentro de las complicaciones derivadas de la discectom�a se encuentra la f�stula de l�quido cefalorraqu�deo (LCR). Material y m�todos: se trata de un estudio observacional que recopila casos de f�stulas de LCR presentadas en los �ltimos 12 a�os donde se observ� en los mismos la presencia de un signo que result� muy constante en la presentaci�n y evoluci�n cl�nica de la f�stula de LCR. Resultados: a los tres pacientes se les realiz� resonancia magn�tica de columna cervical simple. En los tres pacientes se present� una hiperintensidad con forma de flecha. Conclusiones: el signo de la flecha puede ser un indicador muy fiable para el diagn�stico y seguimiento de las f�stulas de LCR originadas en la discectom�a de la columna cervical realizada v�a anterior. La misma se visualiza mejor en la secuencia T2 en el corte sagital de una resonancia magn�tica simple de columna cervical. Su identificaci�n puede ayudarnos a tomar decisiones sobre esta peque�a gran complicaci�n.INTRODUCCI�N
La discectom�a cervical v�a anterior es uno de los procedimientos m�s comunes realizados por los cirujanos de columna.1,2 La columna cervical y sus discos son de los elementos espinales m�s susceptibles a sufrir da�os que eventualmente terminar�n en cirug�a. El exceso de flexi�n, la mala higiene de columna, as� como las posturas adoptadas al utilizar frecuentemente tel�fonos celulares y computadoras port�tiles, han originado que los discos intervertebrales de la columna cervical sufran cada vez mayor degeneraci�n a edades m�s tempranas.
Por ello, el est�ndar de oro en este tratamiento es la discectom�a cervical v�a anterior acompa�ada de artrodesis con caja y placa o con pr�tesis de disco cervical.1-3 Esta cirug�a conjuntamente con la cirug�a de la columna lumbar son las principales que un cirujano de columna realizar� a lo largo de su vida.
La discectom�a cervical anterior puede tener una serie de complicaciones2 ya sea 1) por el abordaje; 2) por la discectom�a; 3) por la artrodesis; y 4) por el da�o a los segmentos adyacentes.
Dentro de las complicaciones derivadas de la discectom�a se encuentra la f�stula2 de l�quido cefalorraqu�deo, que si bien no es la m�s com�n,1-6 suele presentarse, y si es inadvertida puede derivar en complicaciones catastr�ficas o incluso fatales tal como la infecci�n de tejidos blandos (Figura 1) y mediastinitis (Figura 2); todo esto debido a que, por la profundidad a la que se encuentra la columna respecto a la herida quir�rgica, es muy probable que no haya fuga de l�quido tras la piel tal como sucede en las f�stulas que se presentan en columna tor�cica, lumbar o cervical posterior. Esta condici�n anat�mica originar�a que pase totalmente inadvertida y el l�quido cefalorraqu�deo pueda permear sin obst�culos hacia las estructuras anat�micas anteroinferiores, y en este caso ser�a el mediastino anterior el receptor de este l�quido.
Si este l�quido cefalorraqu�deo resulta infectado, originar�a una infecci�n de grandes dimensiones que puede ser catastr�fica para el paciente.
Por ello, es importante saber identificar la f�stula de l�quido cefalorraqu�deo lo antes posible; sin embargo, no existe en la literatura una gu�a para determinar su detecci�n, seguimiento y tratamiento.7-13
MATERIAL Y M�TODOS
Se trata de un estudio observacional, tipo serie de casos, donde se analizan casos de f�stula de LCR presentados en los �ltimos 12 a�os donde se observ� la presencia de un signo que result� muy constante en la presentaci�n y evoluci�n cl�nica de la f�stula de l�quido cefalorraqu�deo (LCR).
RESULTADOS
Se presenta una serie de casos que presentaron f�stulas de LCR en el servicio de neurocirug�a y que se ha dado seguimiento con un signo radiol�gico f�cil de conseguir y muy fiable que sirve como indicador para determinar la presencia, actividad y resoluci�n de la f�stula de LCR.
Resumen de la evoluci�n de tres casos cl�nicos (Tabla 1).
En los tres pacientes hubo datos cl�nicos o transquir�rgicos que hicieron sospechar de la presencia de f�stula, en dos de ellos hubo detecci�n transoperatoria de que hab�a habido salida de LCR por un defecto dural al realizar la discectom�a.
En el tercer paciente, no hubo datos en el transoperatorio, pero present� sintomatolog�a sugestiva (cefalea posicional, n�usea, dolor), lo que hizo sospechar de f�stula de LCR.
A tres pacientes se les realiz� resonancia magn�tica de columna cervical simple (Figuras 3, 4 y 5), los d�as de realizaci�n variaron debido a que dos de ellos se encontraban en instituci�n p�blica y la accesibilidad a la resonancia magn�tica no pudo ser inmediata. En los tres se present� una hiperintensidad con forma de flecha, la cual se localizaba en el espacio prevertebral y que llegaba hasta C1-C2 (Figuras 3, 4 y 5). La hiperintensidad era isointensa respecto al l�quido cefalorraqu�deo que se observaba en el conducto raqu�deo. En uno de los casos se pudo documentar un trayecto fistuloso, pero no fue constante en ninguno.
En los tres casos se obtuvo una segunda resonancia de seguimiento, la cual aproximadamente fue una semana despu�s de la primera, y document� la disminuci�n notable del tama�o de la hiperintensidad prevertebral (Figuras 3, 4 y 5).
En s�lo uno de los casos con f�stula advertida hubo necesidad de reintervenir a la paciente retirando el sistema de osteos�ntesis, sellando y suturando de nuevo el defecto dural y recolocando el material de osteos�ntesis (Figura 3).
En todos hubo una condici�n que consideramos predisponente para que se presentara la ruptura de la duramadre y �sta fue que ten�an una compresi�n severa del saco dural por la extrusi�n discal.
Como se puede observar en las im�genes previas, en la secuencia T2 en un corte sagital puede observarse una hiperintensidad en el espacio intervertebral que nos indica que en ese sitio se encuentra impregnado de l�quido cefalorraqu�deo, ya que la hiperintensidad es igual a la observada en el conducto raqu�deo.
Es muy importante se�alar que para lograr esta visualizaci�n y seguimiento, se debe indicar que permanezca en dec�bito supino la mayor parte del tiempo, pues de lo contrario el l�quido puede migrar al espacio mediastinal y esto podr�a generar un falso negativo.
La segunda resonancia de seguimiento se realiz� aproximadamente una semana despu�s de la resonancia de diagn�stico y �sta nos permiti� evaluar tanto con la atenuaci�n en la intensidad, como en la disminuci�n del tama�o, que no hab�a fistula activa y que el paciente se encontraba en proceso de resoluci�n de la f�stula.
DISCUSI�N
Como se puede observar en las im�genes previas, en la secuencia T2 en un corte sagital puede observarse una hiperintensidad en el espacio prevertebral que nos indica que en ese sitio se encuentra impregnado de l�quido cefalorraqu�deo, ya que la hiperintensidad es igual a la observada en el conducto raqu�deo.
Es de relevancia se�alar que para lograr esta visualizaci�n y seguimiento debe indic�rsele al paciente que permanezca en dec�bito supino la mayor parte del tiempo, pues de lo contrario el LCR puede migrar al espacio mediastinal y esto podr�a generar un falso negativo por simple efecto de gravedad.
La segunda resonancia de seguimiento se realiz� aproximadamente una semana despu�s de la resonancia de diagn�stico, y �sta nos permiti� evaluar tanto la disminuci�n del volumen de la intensidad, como la atenuaci�n de la hiperintensidad, que la fistula ya no se encontraba activa y que el paciente se encontraba en proceso de resoluci�n de la complicaci�n.
Es muy importante se�alar que no est� dentro del protocolo quir�rgico el realizar un "lavado" posterior al procedimiento quir�rgico, el realizarlo posiblemente pudiera generar un sesgo en este estudio de seguimiento. No se cuenta con evidencia sobre los cambios en la intensidad respecto al LCR de la soluci�n salina.
En el primer caso se observa que el l�quido se encontraba hacia arriba y hacia abajo del sitio operado y el grosor de la hiperintensidad prevertebral era sumamente grande y que hab�a discreta migraci�n hacia el mediastino, lo que orill� a tomar la decisi�n de reintervenir a la paciente inmediatamente para cierre de f�stula. Esto podr�a considerarse un signo de f�stula de alto gasto, sin embargo, no se cuenta con suficiente evidencia como para sustentarlo, har�a falta m�s evidencia para poderlo determinar.
CONCLUSI�N
El signo de la flecha puede ser un indicador muy fiable para el diagn�stico y seguimiento de las f�stulas de LCR originadas en la discectom�a de la columna cervical realizada v�a anterior (Figuras 6 y 7). La misma se visualiza mejor en la secuencia T2 en el corte sagital de una resonancia magn�tica simple de columna cervical. Su identificaci�n puede ayudarnos a tomar decisiones sobre esta peque�a gran complicaci�n.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Neurocirujano. Centro M�dico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social. ORCID: 0009-0009-2588-1514
Conflicto de intereses: el autor manifiesta que no existe ning�n conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Jos� Ernesto Garc�a-Valerio. E-mail: [email protected]Recibido: 10 de Julio de 2024. Aceptado: 15 de Julio de 2024.