2023, Número 7
Asociaci�n entre el nivel de fragilidad previo al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva con la mortalidad al egreso hospitalario en el paciente en estado cr�tico
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10.35366/114855
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 8
Paginas: 547-551
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RESUMEN
Introducci�n: la fragilidad previa al ingreso a las unidades de cuidado cr�tico, medida con la escala cl�nica de fragilidad (CFS), se asocia con la mortalidad. Objetivos: determinar la asociaci�n entre el puntaje de CFS previo al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y la mortalidad al egreso hospitalario en el paciente en estado cr�tico en un hospital privado de tercer nivel. Material y m�todos: se realiz� un estudio observacional, longitudinal, prospectivo. Incluy� a todos los pacientes ingresados a la UTI del 1 de marzo al 30 de junio de 2023. Resultados: se incluyeron 116 pacientes con media de edad de 64.2 ± 17.8 a�os; 45.7% fueron mujeres. La mortalidad global fue de 18.1%, y fue mayor en los pacientes con puntaje ≥ 4 de la CFS (p = 0.003). El an�lisis univariado encontr� que los enfermos que fallecieron tuvieron como factores asociados el puntaje de SAPS 3 (p < 0.001), SOFA (p < 0.001), horas de ventilaci�n mec�nica (p = 0.004) y el puntaje de CFS (p = 0.003). En el an�lisis multivariado, a trav�s de regresi�n log�stica, se encontr� que los d�as de estancia hospitalaria (p = 0.001), el puntaje de SOFA (p < 0.001), las horas de ventilaci�n mec�nica (p = 0.015) y el puntaje de CFS (p = 0.003) fueron variables que se asociaron de manera independiente a la mortalidad. Conclusiones: la CFS es una variable que se asocia de manera independiente con la mortalidad al egreso hospitalario y puede ser utilizada por su practicidad para estimar el impacto de la condici�n previa al ingreso a la UTI en el pron�stico de los pacientes cr�ticos.ABREVIATURAS:
- CFS = escala cl�nica de fragilidad.
- UTI = Unidad de Terapia Intensiva.
- SAPS = Simplified Acute Physiologic Score (puntuaci�n fisiol�gica aguda simplificada).
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (evaluaci�n secuencial de falla org�nica).
INTRODUCCI�N
La fragilidad se ha definido como un s�ndrome multidimensional caracterizado por la p�rdida de la reserva f�sica y cognitiva que conduce a una mayor vulnerabilidad a los eventos adversos, extendi�ndose m�s all� de la limitaci�n funcional y las comorbilidades.1 De Biasio y colaboradores2 definen el s�ndrome de fragilidad como un estado de deterioro de la salud y la capacidad de responder al estr�s.
Se presenta en 25% de los mayores de 65 a�os y en m�s de 50% de los mayores de 85 a�os.3 En M�xico, la prevalencia es de alrededor de 25% entre las personas de 60 a�os o m�s, aumenta con la edad, es m�s prevalente en mujeres que en hombres y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. Las personas fr�giles de 60 a�os o m�s tienen 37% m�s de riesgo de ca�das. El riesgo de fragilidad en los adultos mayores mexicanos es m�s del doble entre los diab�ticos. En el �ltimo a�o de vida, la fragilidad se asocia con un aumento mayor de 50% en el uso de los servicios de atenci�n m�dica, incluidas visitas al m�dico y d�as de hospitalizaci�n, en comparaci�n con las personas no fr�giles.4
La capacidad de medir la fragilidad se considera �til a nivel de pol�ticas de atenci�n m�dica, ya que la informaci�n sobre la fragilidad puede ayudar a identificar la gama de servicios que podr�an requerirse y la obtenci�n anticipada de ellos. De igual manera, es �til en el �mbito cl�nico, ya que la estratificaci�n de la fragilidad puede ayudar a planificar intervenciones, predecir el riesgo de muerte de un paciente o la necesidad de atenci�n institucional al egreso hospitalario.5
Para ello, existen diferentes escalas para medir el nivel de fragilidad del paciente; sin embargo, para fines de este art�culo se utilizar� la escala cl�nica de fragilidad (CFS, por sus siglas en ingl�s) (Figura 1) que consta de nueve rubros, los cuales clasifican al paciente de acuerdo con su nivel de actividad e independencia previo al ingreso y, con base en ello, asignarlo a un grupo espec�fico de nivel de fragilidad.
MATERIAL Y M�TODOS
Se realiz� un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en donde se incluy� todo paciente que ingres� a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) durante el periodo del 1 de marzo al 30 de junio de 2023. El �nico criterio de exclusi�n fue pacientes con reingreso a la UTI durante el mismo internamiento hospitalario. No hubo criterios de eliminaci�n. Los datos recolectados a trav�s del interrogatorio directo o indirecto para la calificaci�n de la CFS, as� como los obtenidos de los expedientes, fueron ordenados y descritos en t�rminos de estad�stica descriptiva, para determinar sus intervalos, y valores de media, moda, mediana y desviaci�n est�ndar. Las variables nominales se describieron mediante valores absolutos y porcentajes y se compararon entre los grupos mediante pruebas χ2, utiliz�ndose de igual manera la prueba de U de Mann-Whitney y la prueba de Hosmer-Lemeshow para los modelos de la regresi�n log�stica. Para analizar los datos se emplearon los programas Excel versi�n 2010 de Microsoft Office y SPSS de IBM, versi�n 21. Este protocolo fue revisado y aprobado por el Comit� de �tica e Investigaci�n del hospital.
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 116 pacientes con media de edad de 64.18 ± 17.84 a�os, de los cuales 53 fueron mujeres (45.7%). A los 116 pacientes evaluados se les asign� una calificaci�n al ingreso de la CFS, quedando 23 pacientes (19.8%) con 1 punto, 15 (12.9%) con 2 puntos, 23 (19.8%) con 3 puntos, 20 (17.2%) con 4 puntos, 16 (13.8%) con 5 puntos, 11 (9.5%) con 6 puntos, siete (6%) con 7 puntos, y uno (0.86%) con 8 puntos, la cual fue la calificaci�n m�xima, ya que ning�n paciente se catalog� con 9 puntos en la escala. Se evalu� como objetivo primario la correlaci�n entre dicho puntaje de fragilidad previo al ingreso a la UTI con mortalidad al egreso hospitalario. Se encontr� una mortalidad global de 21 pacientes (18.1%), observ�ndose mayor mortalidad en los pacientes con puntaje ≥ 4 (p = 0.003) con R2 de 0.5229 y R de 0.723. La mortalidad en la UTI fue de 17 (14.6%) pacientes; de igual manera, se observ� mayor mortalidad a mayor puntaje de CFS (p = 0.027) (Figura 2).
Como objetivo secundario, se evalu� la correlaci�n entre el nivel de fragilidad previo al ingreso a la UTI con edad, horas de ventilaci�n mec�nica, puntajes SAPS y SOFA, d�as de estancia en la UTI y d�as de estancia hospitalaria; sin embargo, se encontr� una correlaci�n d�bil entre la CFS y dichas variables (Tabla 1).
AN�LISIS DE REGRESI�N LOG�STICA M�LTIPLE POR ETAPAS
Se realiz� un an�lisis multivariado a trav�s de una regresi�n log�stica para analizar la asociaci�n de variables de manera independiente, a la mortalidad al egreso hospitalario, en donde se utiliz� la prueba de Hosmer-Lemeshow para ajuste de los modelos de predicci�n de riesgo, posterior a la cual se seleccion� el mejor modelo para el an�lisis, en el cual se observ� una R2 de 0.615, lo que indica que 61.5% de la mortalidad observada es explicada por dicho modelo. Se hizo el c�lculo de χ2 para el modelo, con un valor de 38.868 y significancia < 0.001; sin embargo, se observ� adecuada correlaci�n de las variables entre lo observado y lo predicho por el modelo, pudiendo explicarse dicha significancia por la presencia de un �nico paciente que sale de rango (Tabla 2).
Como se observa en la Tabla 2, las �nicas variables que se asociaron de manera independiente a la mortalidad al egreso hospitalario fueron los d�as de estancia hospitalaria, el puntaje de SOFA, las horas de ventilaci�n mec�nica y el puntaje de CFS.
DISCUSI�N
Conocer la asociaci�n entre el estado de fragilidad preexistente, con las posibilidades de supervivencia en el contexto del paciente cr�tico es de suma importancia, ya que, como es descrito en el trabajo de Jung y colaboradores,6 la fragilidad en el �mbito de la medicina cr�tica debe ser medida, interpretada y tomada en consideraci�n para mejorar el cuidado individual y la asignaci�n de recursos de cada paciente, y se debe contar con herramientas validadas y f�ciles de utilizar en el d�a a d�a en las unidades de terapia intensiva.
Como se puede observar en los resultados, la CFS muestra una correlaci�n con la mortalidad al egreso hospitalario con una p significativa, lo cual fue reforzado posterior a realizar un an�lisis de regresi�n log�stica, en donde se puede observar que el modelo matem�tico no excluye a la escala, sino que la mantiene como una variable independiente predictora de mortalidad al egreso hospitalario (p = 0.003). Esto concuerda con el estudio de Darvall y asociados,7 el cual fue llevado a cabo en Australia y Nueva Zelanda, en donde se report� que los pacientes con fragilidad tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria que los pacientes sin �sta (16% contra 5%, p < 0.001); mencionan que de los enfermos con CFS ≥ 8, 39% fallecieron durante el internamiento, contra 2% de pacientes que tuvieron puntaje de 1 en la CFS (p < 0.001). Una de las limitantes de este estudio fue el n�mero de muestra, el cual fue peque�o en comparaci�n del estudio antes mencionado, en donde se incluyeron 234,568 pacientes a los cuales se les aplic� la CFS al ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva. Con una muestra tan peque�a fue dif�cil comprobar en el an�lisis univariado, con una buena correlaci�n, la asociaci�n entre la CFS y la mortalidad al egreso hospitalario; sin embargo, s� se observ� mayor porcentaje de mortalidad mientras m�s puntaje en la escala. De igual manera, como reportan Darvall y colaboradores,7 la mortalidad en los pacientes con puntaje ≥ 8 no se pudo comprobar en este estudio ya que, aunque present� muerte al egreso hospitalario, s�lo un paciente fue calificado con tal puntaje, lo que puede sesgar el porcentaje de mortalidad para dicho rubro.
Tambi�n se compararon diferentes variables (Tabla 2), adem�s de la CFS, y su asociaci�n a mortalidad al egreso hospitalario en el an�lisis multivariado, encontrando como significativos estad�sticamente el puntaje de SOFA (p < 0.001), d�as de estancia hospitalaria (p = 0.001) y horas de ventilaci�n mec�nica (p = 0.015).
En cuanto a los objetivos secundarios, se puede observar que las correlaciones entre la CFS y el resto de las variables descritas fueron d�biles seg�n el coeficiente de correlaci�n de Spearman (Tabla 1); sin embargo, la limitante en el n�mero de muestra es un factor que pudo predisponer a dichos hallazgos. Como fue demostrado por Pasin y su equipo8 en su estudio de casos y controles, en donde la variable principal fue la mortalidad a 30 d�as; la prevalencia de la fragilidad fue m�s alta entre los que fallecieron que en los que segu�an con vida a los 30 d�as de su ingreso en la UTI (62.3% frente al 48.3%; p = 0.01); sin embargo, se�alaron que la fragilidad result� estar mejor asociada con la mortalidad a un a�o, m�s que con la mortalidad en la UTI o a los 30 d�as, ya que alargaron el seguimiento de los pacientes egresados vivos del hospital.
Aunque el prop�sito de este estudio no fue extender el seguimiento de los pacientes por un periodo de tiempo m�s largo, podr�a ser opci�n para continuidad en trabajos futuros en la unidad y poder hacer un estudio con un mayor n�mero de pacientes, para demostrar que la fragilidad tiene mayor significancia en la mortalidad a un a�o, m�s que a un periodo de seguimiento m�s corto, como al egreso de la UTI, hospitalario o a los 30 d�as.
CONCLUSIONES
La fragilidad evaluada mediante la CFS es una variable que se asocia de manera independiente con la mortalidad al egreso hospitalario, y puede ser utilizada para orientarnos en el manejo y pron�stico de los pacientes.
La CFS es una herramienta �til y f�cil de utilizar en las unidades de terapia intensiva para valorar el estado de fragilidad previo al ingreso, por lo que su uso debe ser promovido dentro de la valoraci�n integral de todo paciente que ingrese a una Unidad de Cuidados Intensivos; esto con el fin de estimar el impacto de la condici�n previa al ingreso, en el pron�stico de los pacientes cr�ticos.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Unidad de Terapia Intensiva "Dr. Alberto Villaz�n Sahag�n" del Hospital Espa�ol. M�xico.
Patrocinios: no hubo patrocinios durante la realizaci�n de este trabajo.
Conflicto de intereses: sin conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Concepci�n Garc�a Mor�n. E-mail: [email protected][email protected]
Recibido: 15/09/2023. Aceptado: 09/10/2023.