2023, Número 7
Ratio ventilatorio como �ndice predictor de fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica invasiva en el paciente cr�ticamente enfermo
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10.35366/114852
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Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 23
Paginas: 525-533
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RESUMEN
Introducci�n: el destete de la ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI) es un elemento esencial en la atenci�n de pacientes cr�ticamente enfermos. A pesar de esto, la incidencia de falla al retiro de la VMI no es nada despreciable, aun teniendo buenos predictores de �xito a la extubaci�n. Se ha descrito al ratio ventilatorio (RV) como una herramienta f�cilmente aplicable a pie de cama, para evaluar el deterioro ventilatorio del paciente. Su valor refleja la capacidad de los pulmones para eliminar CO2. En diversos estudios se ha descrito al RV elevado como predictor independiente de mortalidad en pacientes con s�ndrome de distr�s respiratorio agudo (SDRA); sin embargo, al momento no existen estudios que avalen su uso como herramienta para determinar la probabilidad de fracaso al retiro de la VMI. Objetivo: evaluar la utilidad del RV para predecir fracaso al retiro de la VMI en el paciente cr�ticamente enfermo. Material y m�todos: estudio retrospectivo, cohorte hist�rica, en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Centro M�dico ABC de agosto de 2021 a agosto de 2023. Se evaluaron pacientes con VMI en protocolo de destete ventilatorio. Se calcul� el RV con la f�rmula RV = VE medido � PaCO2 medida / VE predicho � PaCO2 ideal. Se realiz� un an�lisis de curva ROC y �rea bajo la curva para determinar el mejor rendimiento predictivo del RV para el fracaso al retiro de la VMI. Se establecieron los puntos de corte de 1, 1.2, 1.4, 1.6 y se calcul� sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) a cada uno. Asimismo, se estim� el coeficiente de regresi�n para cada punto de corte a trav�s de modelos de regresi�n log�stica. Para todas las determinaciones se estim� el intervalo de confianza al 95% y se consider� un valor p < 0.05 como estad�sticamente significativo. Resultados: el punto de corte con mejor rendimiento para predecir falla a la extubaci�n fue un RV > 1.4 con sensibilidad de 82.6%, especificidad de 56.4%, VPP de 52.8% y VPN de 84.6%. Asimismo, el RV se asoci� positivamente con la mortalidad de pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva. Para este respecto, el mejor punto de corte fue RV > 1.6 con sensibilidad de 72.7%, especificidad de 76.5%, VPP de 40.0% y VPN de 92.9%. Conclusiones: el RV > 1.4 es una nueva herramienta para predecir falla al retiro de la VMI.ABREVIATURAS:
- CO2 = di�xido de carbono.
- E = eficiencia ventilatoria.
- FACO2 = fracci�n alveolar de CO2.
- Fc = frecuencia cardiaca.
- FiO2 = fracci�n inspirada de ox�geno.
- FVT = �ndice de ventilaci�n superficial.
- G(A-a)O2 = gradiente alv�olo-arterial de ox�geno.
- IC95% = intervalo de confianza al 95%.
- IQR = rango intercuart�lico.
- PACO2 = presi�n alveolar de CO2.
- PaCO2 = presi�n arterial de di�xido de carbono.
- PaO2 = presi�n arterial de ox�geno.
- PB = presi�n barom�trica.
- RV = ratio ventilatorio.
- SDRA = s�ndrome de distr�s respiratorio agudo.
- SpO2 = saturaci�n de ox�geno.
- UTI = Unidad de Terapia Intensiva.
- V?CO2 = producci�n de di�xido de carbono.
- V?D = ventilaci�n del espacio muerto.
- VA = ventilaci�n alveolar.
- VD = espacio muerto fisiol�gico.
- VD/VT = fracci�n de espacio muerto.
- VE = volumen minuto (mL/min).
- VMI = ventilaci�n mec�nica invasiva.
- VR = ratio ventilatorio
- VT = volumen corriente.
INTRODUCCI�N
El destete ventilatorio es un elemento esencial y universal en la atenci�n del paciente cr�ticamente enfermo en ventilaci�n mec�nica invasiva (VMI). Existe incertidumbre sobre el mejor m�todo para llevar a cabo este proceso, que generalmente requiere la cooperaci�n del paciente durante la fase de recuperaci�n de una enfermedad cr�tica. Esto hace al destete ventilatorio un tema cl�nico importante para pacientes y m�dicos.1
Existe evidencia de que el retiro de la VMI tiende a retrasarse, exponiendo al paciente a incremento del riesgo de complicaciones. El tiempo empleado en el proceso de destete representa entre 40 y 50% de la duraci�n total de la VMI.2 Esteban y colaboradores demostraron que la mortalidad de los pacientes aumenta a mayor duraci�n de la ventilaci�n mec�nica (VM), en parte debido a las complicaciones de la VM prolongada, especialmente la neumon�a asociada al ventilador y el traumatismo de las v�as respiratorias.3 En el estudio de Coplin y asociados, la mortalidad fue de 12% en los pacientes que no hubo retraso en la extubaci�n y de 27% cuando la extubaci�n se retras�.4
Por lo anterior es de gran relevancia poder identificar de forma m�s precisa la probabilidad de fracaso al retiro de la VMI. Para tales fines se han desarrollado m�ltiples herramientas, entre ellas algunos �ndices, para estimar la probabilidad de �xito o fallo al retiro de la VMI; sin embargo, al momento, ninguno es capaz de predecir el resultado en 100%, por lo que es necesario desarrollar m�s recursos para guiar el destete ventilatorio de los pacientes cr�ticamente enfermos.
ANTECEDENTES
En abril de 2005, se celebr� en Budapest, Hungr�a, una Conferencia Internacional de Consenso en Medicina de Cuidados Intensivos sobre el tema del destete de la VM. En dicha conferencia, Tobin propuso una serie de etapas en el proceso de atenci�n, desde la intubaci�n y el inicio de la VM hasta el inicio del protocolo de destete, la liberaci�n final de la VM y la extubaci�n exitosa. Estas seis etapas son las siguientes: 1) tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda; 2) sospecha de que el destete pueda ser posible; 3) evaluaci�n de la preparaci�n para el destete; 4) prueba de respiraci�n espont�nea (SBT, por sus siglas en ingl�s); 5) extubaci�n; y posiblemente 6) reintubaci�n. El punto cr�tico del proceso de liberaci�n de la VM es la fase 3, y es en este punto que se toman en cuenta los predictores de extubaci�n exitosa.1
DEFINICIONES DE �XITO Y FALLA A LA EXTUBACI�N
Destete ventilatorio: se define como una disminuci�n gradual del soporte ventilatorio en pacientes cuya causa subyacente de insuficiencia respiratoria est� mejorando.
Fracaso al destete de la VMI: se define como uno de los siguientes: 1) falla a la prueba de ventilaci�n espont�nea; 2) reintubaci�n y/o reanudaci�n del soporte ventilatorio invasivo dentro de las 48 horas posteriores a la extubaci�n; o 3) muerte dentro de las 48 horas posteriores a la extubaci�n.5,6
Fracaso al retiro de la VMI: extubaci�n y requerimiento de soporte ventilatorio invasivo 48 horas despu�s de la extubaci�n.1
A pesar de cumplir todos los criterios para la extubaci�n y tener una prueba de ventilaci�n espont�nea exitosa, la falla a la extubaci�n ocurre hasta en 20% de los casos y los pacientes que presentan fallo a la extubaci�n tienen una alta mortalidad que oscila entre 25-50%.7 Las tasas de fracaso a la extubaci�n var�an considerablemente entre las UCI. Por ejemplo, la tasa promedio de falla a la extubaci�n en las UCI quir�rgicas oscila entre 5 y 8%, mientras que es de hasta 20% en UCI m�dicas o neurol�gicas.8
RATIO VENTILATORIO
El intercambio de gases consiste en dos esenciales funciones: oxigenaci�n y ventilaci�n. El primero, cuantificado por la relaci�n presi�n arterial de ox�geno/fracci�n inspirada de ox�geno (PaO2/FiO2), es el principal m�todo de diagn�stico y de estratificaci�n de pacientes con s�ndrome de distr�s respiratorio agudo (SDRA). El segundo es mejor monitorizado mediante la medici�n de la fracci�n de espacio muerto (VD/VT). Han pasado 21 a�os desde que el estudio de Nuckton y colaboradores9 mostraron a la VD/VT como un predictor independiente de mortalidad en SDRA. Desde entonces, varios estudios han reforzado estos hallazgos.10,11 Pese a lo anterior, la medici�n del espacio muerto pulmonar y su correlaci�n con el deterioro ventilatorio no es muy utilizada en la pr�ctica diaria.
Las mediciones de oxigenaci�n se utilizan tradicionalmente para monitorizar el progreso de los pacientes en ventilaci�n con presi�n positiva.12 Medidas de �ndices de oxigenaci�n, como presi�n arterial de ox�geno (PaO2), saturaci�n de ox�geno (SpO2) y relaci�n PaO2/FiO2 o gradiente alv�olo-arterial de ox�geno (G(A-a)O2) se utilizan para ajustar par�metros ventilatorios y en la toma de decisiones cl�nicas. Aunque la eliminaci�n de CO2 depende de menos variables, �sta habitualmente se pasa por alto, excepto cuando se monitoriza a los pacientes con ventilaci�n compleja. La concentraci�n de CO2 depende de la producci�n de CO2 y de la ventilaci�n alveolar (VA), que en conjunto determinan la presi�n arterial de CO2 (PaCO2). La VA es la porci�n eficiente de la ventilaci�n minuto (VE). En la pr�ctica cl�nica, los problemas con la eliminaci�n de CO2 se manifiestan con incremento de la PaCO2, requerimiento de mayor VE o ambos. Por lo anterior, en 2009, Sinha y su equipo desarrollaron una relaci�n, denominada RV, que compara mediciones reales y valores predichos de VE y PaCO2.13
Se ha descrito al RV como una herramienta simple aplicable a pie de cama para medir deterioro ventilatorio.13 Su valor refleja la capacidad de los pulmones para eliminar el CO2 adecuadamente.14
El RV se calcula de la siguiente manera:
VE medido � PaCO2 medida / VE predicho � PaCO2 ideal.
Donde VE medido es el volumen minuto medido (mL/min), PaCO2 es la presi�n arterial de CO2 en mmHg, el VE predicho es el volumen minuto predicho y se calcula multiplicando el peso predicho por 100 (mL/min), y el PaCO2 ideal es la presi�n arterial de CO2 esperada en pulmones normales ventilados con el VE predicho. La PaCO2 ideal es 37.5 mmHg.13,14
El RV es una relaci�n sin unidades y un valor de 1 representa unos pulmones normalmente ventilados, ya que en individuos sanos los valores predichos coinciden con los valores reales.
El incremento del RV representa aumento de la producci�n de CO2 (VCO2), disminuci�n de la eficiencia ventilatoria, o ambas. Por el contrario, un RV disminuido representa una disminuci�n de la producci�n de CO2, aumento de la eficiencia ventilatoria, o ambos. Siempre que la otra variable permanezca constante, el RV tiene una relaci�n lineal con la PaCO2, la frecuencia respiratoria y el VE. Como el ratio depende del VE y la PaCO2, cualquier alteraci�n en la configuraci�n ventilatoria que resulte en un cambio en el RV ser�a debido a cambios en la ventilaci�n alveolar o un cambio significativo en la producci�n de CO2.13
Se ha reportado al RV como un predictor independiente de mortalidad en dos ensayos aleatorizados controlados sobre SDRA.15,16 En el primer estudio, Sinha y colaboradores utilizaron un modelo computacional validado en fisiolog�a cardiopulmonar para evaluar a tres pacientes virtuales con diversos grados de defectos en el intercambio de gases. El programa demostr� que cuando la producci�n de CO2 fue constante hubo fuerte correlaci�n entre el espacio muerto y el RV. El RV en el SDRA tuvo una media de 1.47. Los pacientes no sobrevivientes tuvieron un RV significativamente mayor que los sobrevivientes, por lo que el RV fungi� como predictor independiente de mortalidad. En el segundo estudio, Sinha P y asociados analizaron retrospectivamente la base de datos de ARDS Network con realidad virtual. El criterio de inclusi�n para el an�lisis fue la VM durante tres d�as o m�s. Se incluyeron 1,307 pacientes. El valor medio de RV fue significativamente mayor en el grupo de mayor mortalidad (2.26), en comparaci�n con los sobrevivientes (2.04).
ORIGEN DEL RATIO VENTILATORIO. AN�LISIS FISIOL�GICO
Se define al RV como:
RV = (VE medido � PaCO2 medida) / (VE predicho � PaCo2 predicho) (1)
En estado basal la producci�n de CO2 y la VA son los determinantes de la PaCO2. La VA es una fracci�n variable de la VE (alrededor de dos tercios) y la fracci�n restante corresponde a la ventilaci�n del espacio muerto fisiol�gico.
El RV puede ser analizado en t�rminos de producci�n de CO2 y la fracci�n de VE que corresponde a la VA de la siguiente manera:
Primero
VCO2 = VA � FACO2 (2)
y
FACO2 = PACO2 / PB (3)
De esta manera la ecuaci�n (3) puede ser sustituida en la ecuaci�n (2) y ser reorganizada de la siguiente manera:
VCO2 = VA � PACO2 / PB
PACO2 = VCO2 � PB / VA (4)
Asumiendo que
PaCO2 ≈ PACO2 (5)
La ecuaci�n (5) puede reformularse para PaCO2:
PaCO2 = VCO2 � PB / VA (6)
Es de utilidad hablar sobre la VA como una fracci�n de la VE. Eso se ha denominado "eficiencia ventilatoria" (E)
E = VA / VE (7)
De la cual
VE = VA / E (8)
La ecuaci�n (9) demuestra la relaci�n de la eficiencia ventilatoria con respecto al c�lculo del espacio muerto que es generalmente m�s utilizado.
E = VA / VE = (VE - VD) / VE (9)
Adem�s, es necesario hablar del concepto de CO2 "real" y "predicho" y de eficiencia ventilatoria. La VE medida y el CO2 arterial depender�n de la producci�n real de CO2 y de la eficiencia ventilatoria. Las ecuaciones (6) y (8) pueden ser aplicadas a estos conceptos de la siguiente manera:
PaCO2 medido = VCO2 real � PB / VA real (10)
y
VE medida = VA real / E real
y
PaCO2 predicho = VCO2 predicho � PB / VApredicho
y
V?Epredicho = VApredicha / Epredicho (11)
Finalmente, el lado derecho de los dos pares de ecuaciones (10) y (11) se sustituyen en la ecuaci�n (1), lo que resulta:
RV = (VCO2real / Ereal ) � (Epredicho / VCO2predicho ) (12)
RV = (VCO2real / VCO2predicho ) � (Epredicho / Eactual ) (13)
El �ltimo paso es calcular los valores predichos. Para la VE utilizamos 100 mL/kg/min. Este valor se obtuvo de nomogramas de poblaci�n de la pr�ctica anest�sica.17 El peso predicho (kg) se calcula usando la f�rmula 50 + 0.91 (cent�metros de altura�152.4) para hombres y 45.5 + 0.91 (cent�metros de altura�152.4) para mujeres.18 El valor predicho para la PaCO2 es 37.5 mmHg (5 kilopascales).
Sustituyendo todos los valores anteriores resulta una ecuaci�n f�cilmente aplicable a pie de cama:
RV = [VEmedido (mL/min) � PaCO2 ] / (100 � peso predicho � 37.5)
Ravenscraft y colaboradores demostraron que los cambios en la eficiencia ventilatoria impactan m�s en el exceso de VE que los cambios en la VCO2 ya que en pacientes sedados y ventilados la VCO2 ser� relativamente constante. En la pr�ctica cl�nica, es de esperarse que la variaci�n en la VA sea mayor que la VCO2. Por lo tanto, los cambios en el RV representan principalmente la eficiencia ventilatoria.13
En los pacientes con falla respiratoria el VD/VT es el factor m�s importante que determina la eficiencia ventilatoria. Varios estudios han demostrado el valor del VD/VT en pacientes con SDRA, tanto en el pron�stico como en la progresi�n de la enfermedad.19
En 2002, Thomas y asociados midieron la fracci�n de espacio muerto en 179 pacientes con SDRA bajo VMI. Su objetivo fue evaluar la mortalidad antes del alta hospitalaria. En su estudio concluyeron que la fracci�n media del VD/VT fue notablemente m�s elevada al principio del curso del SDRA y se asoci� con un mayor riesgo de muerte.9
En 2004, Kallet y colegas realizaron mediciones seriadas de VD/VT en 59 pacientes con SDRA que requirieron VM durante m�s de seis d�as. Midieron el VD/VT dentro de las 24 horas que se realiz� el diagn�stico de SDRA y repitieron la medici�n en los d�as dos, tres y seis. El VD/VT fue significativamente mayor en los pacientes que no sobrevivieron, por lo que concluyeron que la elevaci�n sostenida de VD/VT es caracter�stica de los pacientes con mayor mortalidad por SDRA.20
En 2010, Siddiki H y su equipo estimaron el VD/VT en pacientes con lesi�n pulmonar aguda. Evaluaron 109 pacientes en la cohorte de la Mayo Clinic y 1,896 pacientes en la cohorte ARDS-net. Demostraron un aumento en el porcentaje de mortalidad por cada aumento de 10% en el VD/VT.21
La pr�ctica actual de la UCI se basa en la relaci�n PaO2/FiO2 para categorizar la gravedad del compromiso ventilatorio, a pesar de que sus deficiencias como herramienta cl�nica est�n bien documentadas. No s�lo su valor al ingreso como predictor de desenlace es incierto, sino que tambi�n es incierta su eficiencia en categorizar la severidad de la enfermedad, particularmente en SDRA.22
Es de suponerse que los pacientes con insuficiencia en la oxigenaci�n e hipercapnia (insuficiencia respiratoria tipo II) tienen peor resultado que la falla de la oxigenaci�n solamente (insuficiencia respiratoria tipo I). Dado que actualmente existen estrategias de tratamiento como el ECMO y la remoci�n extracorp�rea de CO2, el mejor y m�s temprano reconocimiento del compromiso ventilatorio con hipercapnia podr�a conducir a la implementaci�n m�s temprana de otras estrategias de tratamiento, lo que podr�a conducir al paciente a un mejor desenlace.19
La medici�n de la fracci�n de espacio muerto no se utiliza en la pr�ctica cl�nica diaria, probablemente porque incrementa los costos debido a las t�cnicas de medici�n. M�todos de aproximaci�n para estimar la fracci�n de espacio muerto no requieren medici�n directa del CO2 exhalado, son menos complicados de realizar y m�s f�ciles de calcular a pie de cama.23 Es por eso que recientemente el RV, un m�todo sencillo y pr�ctico, ha sido validado para evaluar el deterioro ventilatorio.
JUSTIFICACI�N
En la Unidad de Terapia Intensiva es frecuente encontrar pacientes bajo ventilaci�n mec�nica invasiva. Debido a la complejidad de su tratamiento, se han buscado m�ltiples estrategias para guiar el manejo y la progresi�n ventilatoria de estos pacientes. La pr�ctica actual de la UTI se basa en medici�n de la relaci�n PaO2/FiO2 para categorizar la gravedad de la enfermedad, a pesar de que sus deficiencias como herramienta cl�nica est�n bien documentadas. Por tanto, se necesitan marcadores m�s sensibles que la PaO2/FiO2 para predecir el desenlace de los pacientes con compromiso ventilatorio.
Si bien en algunos estudios se ha demostrado la utilidad del RV para evaluar compromiso ventilatorio y se ha reportado a �ste como un predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA, al momento no existen estudios que avalen su uso como �ndice predictor de fracaso al retiro de la VMI.
La premisa del RV es proporcionar al m�dico un m�todo f�cil para evaluar cambios en la eficiencia ventilatoria a pie de cama.
MATERIAL Y M�TODOS
Pregunta de investigaci�n. �Existe una relaci�n entre el ratio ventilatorio mayor a 1 y el fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica invasiva?
Objetivos. Objetivo general: evaluar la utilidad del ratio ventilatorio como herramienta para predecir fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica invasiva en el paciente cr�ticamente enfermo.
Objetivos espec�ficos: 1) determinar las caracter�sticas cl�nico-demogr�ficas de los pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva, 2) evaluar la prevalencia de fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica invasiva y 3) evaluar la capacidad diagn�stica del ratio ventilatorio.
Objetivos secundarios: 1) determinar si el ratio ventilatorio mayor a 1 es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria, 2) determinar si el espacio muerto incrementado es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria, 3) determinar si el ratio ventilatorio incrementado durante el protocolo de destete de la ventilaci�n mec�nica invasiva tiene correlaci�n con un mayor puntaje de las escalas APACHE II, SOFA y SAPS II calculadas al ingreso del paciente y 4) conocer si el ratio ventilatorio incrementado se correlaciona con un menor valor de la relaci�n PaO2/FiO2.
Hip�tesis. El ratio ventilatorio mayor a 1 tiene utilidad como �ndice predictor para fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica invasiva.
Criterios de selecci�n del estudio. Inclusi�n: pacientes mayores de 18 a�os. Pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro M�dico ABC y que durante su estancia requieran ventilaci�n mec�nica invasiva. Pacientes en los que sea posible calcular el ratio ventilatorio durante el protocolo de destete de la ventilaci�n mec�nica invasiva. Pacientes a los que se les calcul� a su ingreso las escalas APACHE II, SOFA y SAPS II.
Exclusi�n: pacientes que requieran ventilaci�n mec�nica invasiva por menos de 72 horas. Pacientes que durante su estancia en la UCI no sean candidatos a inicio de protocolo de destete de la ventilaci�n mec�nica invasiva. Pacientes en los que no sea posible realizar el c�lculo del ratio ventilatorio durante el protocolo de destete de la ventilaci�n mec�nica invasiva.
Dise�o del estudio: se realiz� un estudio retrospectivo, cohorte hist�rica en la Unidad de Terapia Intensiva en el Centro M�dico ABC campus Santa Fe y Observatorio de agosto de 2021 a agosto de 2023 y que durante su estancia requirieron ventilaci�n mec�nica invasiva.
Estrategias del estudio: tras aplicar criterios de inclusi�n y exclusi�n se seleccionaron a los pacientes candidatos y se recabaron datos del expediente cl�nico.
Se calcul� el ratio ventilatorio con la f�rmula:
RV = [VEmedido (mL/min) � PaCO2 ] / (100 � peso predicho � 37.5)
El peso predicho se calcul� con la f�rmula del grupo ARDS Network (50 + 0.91 [cent�metros de altura�152.4] para hombres y 45.5 + 0.91 [cent�metros de altura�152.4] para mujeres).
Posterior a la aceptaci�n del protocolo por el comit� de �tica de nuestra unidad, se inici� la recolecci�n de las bases de datos de terapia intensiva, as� como del sistema electr�nico TIMSA® y base de datos hospitalaria OnBase®. Los datos fueron recolectados por medio de una hoja de c�lculo en Excel.
C�lculo de tama�o de muestra. Se utiliz� la f�rmula empleada en estudios de no inferioridad, como se muestra a continuaci�n:
n = N / (1 + N 1 e 2)
donde:
N = tama�o poblacional = 120, contemplando un promedio de cinco pacientes con ventilaci�n mec�nica por mes en el a�o.
e = margen de error = 10% con respecto al est�ndar (�ndice de ventilaci�n superficial).
Tama�o de muestra: 54 pacientes.
> con 10% de p�rdidas: 59 pacientes.
Muestreo. El muestreo que se realiz� fue no probabil�stico por conveniencia, donde se incluyeron a todos los sujetos accesibles como parte de la muestra.
Calidad de la informaci�n. Se dise�� una base de datos en Excel donde fueron capturadas las variables de inter�s y se llev� a cabo una b�squeda de queries para asegurar la calidad de los datos. La base de datos se export� al paquete estad�stico IBM SPSS v. 27.0 para su an�lisis. No se realiz� imputaci�n de datos.
An�lisis descriptivo. Se realiz� un an�lisis descriptivo con medidas de tendencia central y dispersi�n para las variables continuas; y de frecuencia y proporciones para las variables categ�ricas. Se determin� la distribuci�n de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk. La comparaci�n de variables categ�ricas se realiz� utilizando la prueba χ2 de Pearson y se estim� la respectiva raz�n de momios a trav�s de modelos de regresi�n log�stica. Para las variables continuas se utiliz� la prueba U de Mann-Whitney como opci�n no param�trica. El procesamiento de los datos y an�lisis estad�stico se realiz� con el paquete IBM SPSS Statistics 27.0.
Se realiz� inicialmente un an�lisis descriptivo para determinar las caracter�sticas cl�nico-demogr�ficas de los pacientes. Asimismo, se analiz� la prevalencia del fracaso al retiro de la ventilaci�n mec�nica y se presenta mediante frecuencia y porcentaje.
An�lisis de capacidad diagn�stica del ratio ventilatorio. Se realiz� un an�lisis de curva ROC y �rea bajo la curva para determinar el mejor rendimiento predictivo del ratio ventilatorio para el fracaso al retiro de la VMI y mortalidad. Se establecieron los puntos de corte de 1, 1.2, 1.4 1.6 y se calcul� la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo correspondientes. Asimismo, se estim� el coeficiente de regresi�n para cada punto de corte a trav�s de modelos de regresi�n log�stica. Para todas las estimaciones se determin� el intervalo de confianza al 95% (IC95%) y se consider� un valor p < 0.05 como estad�sticamente significativo.
An�lisis del objetivo secundario. Para determinar si el RV, as� como si la fracci�n de espacio muerto incrementado se asocian con la mortalidad hospitalaria, se emplearon modelos de regresi�n log�stica binaria simple, donde se analiz� el valor de p, OR e intervalo de confianza al 95%.
Para analizar la correlaci�n entre un RV incrementado con el puntaje de las escalas pron�sticas al ingreso del paciente y con PaO2/FiO2, se llev� a cabo una correlaci�n de Spearman, de acuerdo con la distribuci�n de los datos; donde se analiz� el coeficiente de correlaci�n. Para todos los casos, un valor de p < 0.05 fue considerado como estad�sticamente significativo.
RESULTADOS
Se analiz� la informaci�n de 62 pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro M�dico ABC en el periodo de agosto de 2021 a agosto de 2023, para evaluar la utilidad del RV como �ndice predictor de fracaso al retiro de la VMI. La muestra se conform� en 64.5% (n = 40) hombres y 35.5% (n = 22) mujeres. La edad present� una media de 64.6 ± 15.2 a�os, con un rango de 25 a 95 a�os. La principal causa de ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva fue por diagn�sticos respiratorios (69.4%), seguido de neurol�gicos (14.5%).
Los pacientes presentaron una mediana de �ndice de masa corporal (IMC) de 26.5 kg/m2 (rango intercuart�lico [IQR] 23.9, 30.1), con un valor m�nimo y m�ximo de 19.4 y 46.0 kg/m2, respectivamente. La comorbilidad m�s frecuente fue hipertensi�n arterial sist�mica (HAS) (51.6%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (24.2%), mientras que 19.4% present� ambas comorbilidades.
Se registr� que la mediana de d�as de estancia hospitalaria, d�as en la Unidad de Terapia Intensiva y de d�as de ventilaci�n mec�nica fue de 22.5 d�as (IQR 14.0-36.0), 17 d�as (IQR 9-28) y ocho d�as (IQR 5-15), respectivamente. Durante la VMI se utiliz� bloqueo neuromuscular en 43.5% de los pacientes y esteroides en 88.7%. La incidencia de falla al retiro de la VMI fue de 37.1% (n = 23), mientras que la mortalidad fue de 17.7% (n = 11). Los pacientes con antecedente de DM2 y HAS, y aquellos que recibieron bloqueo neuromuscular presentaron una proporci�n significativamente mayor de falla al retiro de la VMI, con una raz�n de momios (OR) de 3.54 (IC95% 1.06-11.82), 6.43 (IC95% 1.96-21.08) y 3.11 (IC95% 1.07-9.07), respectivamente. En contraste, la falla al retiro no se asoci� con edad, �ndice de masa corporal (IMC), g�nero u otro antecedente patol�gico.
En la Tabla 1 se muestra la distribuci�n de algunas variables como escalas pron�sticas, par�metros ventilatorios y par�metros gasom�tricos, y su asociaci�n con la falla al retiro de la VMI. Los pacientes que presentaron falla al retiro mostraron niveles significativamente menores de PaO2/FiO2, y mayores valores de volumen minuto. Asimismo, el espacio muerto y el RV (Figura 1) fueron significativamente mayores en los pacientes con falla al retiro de la VMI.
El RV mostr� una asociaci�n positiva con la falla al retiro de ventilaci�n mec�nica invasiva, con un coeficiente de regresi�n de 2.83 (IC95% 1.08-4.57). En la Figura 2 y en la Tabla 2 se muestra la capacidad diagn�stica y la respectiva �rea bajo la curva del RV para falla al retiro de la VMI, en su forma continua, el punto de corte propuesto de > 1 y otras alternativas de punto de corte. El mejor rendimiento se observ� en la variable continua, seguido del punto de corte > 1.4 con un �rea bajo la curva de 0.695 (IC95% 0.561, 0.829, p = 0.011). Este punto de corte mostr� una sensibilidad (S) de 82.6%, especificidad (E) de 56.4%, valor predictivo positivo (VPP) de 52.8% y valor predictivo negativo (VPN) de 84.6% (Tabla 2). En relaci�n al punto de corte > 1.0, no se observ� un rendimiento diagn�stico adecuado (p = 0.374).
Asimismo, el RV se asoci� positivamente con la mortalidad de pacientes en la UCI. Para este respecto, el punto de corte con mayor �rea bajo la curva fue > 1.6 (0.746; IC95% 0.578, 0.914; p = 0.011), con una sensibilidad de 72.7%, especificidad de 76.5%, valor predictivo positivo de 40.0% y valor predictivo negativo de 92.9%. Los puntos de corte > 1, > 1.2 y > 1.4 no mostraron un rendimiento significativo (p > 0.05).
El RV no present� correlaci�n lineal significativa con las escalas SAPS II (ρ (rho) = 0.14), APACHE II (ρ = 0.16) ni SOFA (ρ = 0.09). No obstante, se correlacion� significativamente de forma negativa con PaO2/FiO2 (ρ = -0.41, p = 0.001).
DISCUSI�N
Varios procesos patol�gicos pueden provocar una alteraci�n de la eliminaci�n de CO2 en un paciente bajo VMI. La falta de eliminaci�n de CO2 se asocia con consecuencias cl�nicas. Por lo tanto, existe un imperativo cl�nico para un �ndice simple para monitorizar la eficiencia ventilatoria a pie de cama.
Debido a la nada despreciable incidencia de fallo al retiro de la VMI en el paciente cr�ticamente enfermo, incluso teniendo predictores favorables para la extubaci�n, nos vimos en la necesidad de evaluar otro recurso para dicho fin.
Se ha reportado que el RV se correlaciona con deterioro ventilatorio y es un predictor independiente de mortalidad en SDRA; sin embargo, al momento no existen estudios que avalen su uso como �ndice predictor de fallo al retiro de la VMI.
El objetivo general de este estudio fue determinar si el ratio ventilatorio tiene utilidad como �ndice predictor de fracaso al retiro de la VMI. Si bien el punto de corte propuesto para peor desenlace en SDRA es > 1, tras el an�lisis de los datos observamos que el punto de corte con mejor rendimiento para predecir falla a la extubaci�n fue el RV > 1.4. Este punto de corte logra identificar pacientes con pron�stico de destete desfavorable con una sensibilidad de 82.6%, especificidad de 56.4%, valor predictivo positivo de 52.8% y valor predictivo negativo de 84.6%.
Asimismo, el ratio ventilatorio se asoci� positivamente con la mortalidad. Para este respecto, el punto de corte con mayor �rea bajo la curva fue > 1.6 con sensibilidad de 72.7%, especificidad de 76.5%, valor predictivo positivo de 40.0% y valor predictivo negativo de 92.9%.
Por tanto, a partir del estudio realizado podemos reconocer al ratio ventilatorio como una estrategia fidedigna para el an�lisis de la funci�n ventilatoria y como una herramienta �til para evaluar la probabilidad de falla al retiro de la VMI.
Una de las principales fortalezas del RV es que la ecuaci�n utilizada para el c�lculo se compone de par�metros f�ciles de obtener casi en la totalidad de pacientes bajo VMI.
Pese a lo anterior es importante tomar en cuenta variables cl�nicas y mec�nicas que puedan alterar el resultado del ratio calculado para que conserve su sensibilidad y especificidad pron�stica de falla a la extubaci�n.
A partir de estos hallazgos se pueden realizar nuevos estudios prospectivos que deriven en el �xito al destete de los pacientes cr�ticamente enfermos.
CONCLUSIONES
Con los resultados de nuestro estudio, contamos ahora con otra herramienta f�cilmente aplicable a pie de cama para evaluar la eficiencia ventilatoria de los pacientes y su probabilidad de fracaso al retiro de la VMI.
A ra�z de nuestro estudio, se abre un �rea importante de investigaci�n sobre este t�pico. Se deber�n realizar estudios m�s amplios sobre el RV para confirmar nuestros resultados.
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Conflicto de intereses: los autores declaran no tener ning�n conflicto de intereses.
CORRESPONDENCIA
Dra. Alejandra Esquivel Pineda. E-mail: [email protected].Recibido: 15/09/2023. Aceptado: 08/10/2023.