2022, Número 2
Eficacia de tres escalas pron�sticas de mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del HGR No. 20
Texto completo
Cómo citar este artículo
10.35366/104872
Artículos similares
Idioma: Español
Referencias bibliográficas: 11
Paginas: 101-106
Archivo PDF: 246.98 Kb.
RESUMEN
Introducci�n: La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es el �rea hospitalaria que se encarga de la atenci�n m�dica integral de los pacientes en estado cr�tico, los cuales tienen altas posibilidades de recuperaci�n. Las escalas pron�sticas de mortalidad funcionan como indicadores objetivos y estandarizados para la categorizaci�n de pacientes en t�rminos de gravedad y de esta manera estandarizar su ingreso a estas unidad, as� como evaluar la eficacia y calidad de nuestra labor como m�dicos en estas UCI. Objetivo: Determinar cu�l es la escala pronostica de mortalidad m�s eficaz para la UCI del HGR No. 20. Material y m�todos: Se realiz� estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, comparativo en la UCI del HGR No. 20, durante el periodo comprendido del 1o de enero al 31 de diciembre de 2016. Se aplicaron tres escalas pron�sticas de mortalidad APACHE II, SAPS II y SOFA, se determin� la eficacia del pron�stico de mortalidad dado por cada escala y se compararon los resultados entre las tres. Se realiz� an�lisis estad�stico por media estad�stica descriptiva, frecuencias, medidas de tendencia central, frecuencias para variables cualitativas. Estad�stica no param�trica con χ2 para an�lisis bivariado, prueba de correlaci�n de Kendall y regresi�n lineal, graficando con curva de ROC. Resultados: Se analizaron 244 expedientes de pacientes que ingresaron a la UCI, se encontraron los siguientes datos: 174 sobrevivientes y 70 defunciones para una mortalidad de 28.7%; con media de edad del 44.64 DE ± 17.9; por g�nero 134 de sexo femenino y 110 masculinos; siendo la principal causa de ingreso pacientes postquir�rgicos 73 (29.9%) y pacientes con sepsis o choque s�ptico 54 (22.1%); en cuanto a las escalas pron�sticas, la correlaci�n APACHE II-SAPS II 0.784, APACHE II vs SOFA 0.761, SOFA vs SAPS II 0.723. y en regresi�n lineal SOFA con un coeficiente de B 0.208 y β 0.642. Conclusi�n: Existe una correlaci�n entre una mayor mortalidad real a medida que aumenta la puntaci�n con respecto a la escala APACHE y SAPS II. Realizando la regresi�n lineal podemos decir que SOFA tiene mayor susceptibilidad ante las otras escalas pron�sticas APACHE II y SAPS II con un IC de 95%.INTRODUCCI�N
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es el �rea hospitalaria donde el personal m�dico y de enfermer�a especialmente entrenado en el diagn�stico y tratamiento de alteraciones org�nicas agudas, apoyado por medios avanzados de soporte cardiopulmonar y dispositivos electr�nicos de vigilancia de las funciones vitales, se ocupa de la atenci�n integral de los enfermos gravemente lesionados, con posibilidades razonables de recuperaci�n.
Las primeras UCI aparecieron en Escandinavia a principios de la d�cada de 1950, con el objetivo de centralizar el uso de respiradores y la actividad de profesionales de la salud. En Estados Unidos, la primera unidad fue abierta en 1958 en un hospital de la ciudad de Baltimore. La primera UCI en M�xico se funda en 1951 en el Instituto Nacional de Cardiolog�a, por el Dr. Clemente Robles, para pacientes operados del coraz�n.1
Para optimizar el manejo de estas unidades, es indispensable contar con indicadores objetivos y estandarizados que posibiliten categorizar los pacientes en t�rminos de gravedad y estimar prospectivamente la mortalidad de los mismos.2
La predicci�n de supervivencia de los pacientes resulta de vital importancia, puesto que permite definir criterios de ingreso a las UCI, racionalizar la atenci�n m�dica seg�n el grado de necesidad y distribuir los recursos sanitarios eficientemente.3
Las UCI utilizan principalmente cuatro escalas: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiology Score (SAPS), Mortality Probability Models (MPM) y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).4
Las escalas pron�sticas de mortalidad son instrumentos que nos permiten comparar variables y formar un criterio de diagn�stico, de manejo o como su nombre lo indica de pron�stico por ejemplo, nos permite comparar grupos de pacientes y de su gravedad, adem�s de predecir su compartimiento cl�nico.5
Los resultados de la asistencia ofrecida en la UCI han sido frecuentemente valorados por los estudios de morbilidad y mortalidad, siendo la mortalidad definida como el primer marcador asistencial en la pr�ctica m�dica.6 Existen en la literatura m�dica reportes que muestran cifras de mortalidad que en su tiempo intentaron dar un porcentaje aproximado; sin embargo, las cifras en cada estudio var�an ampliamente, como la reportada por Thibault, que menciona una mortalidad de 10%, o la de Jackson que reporta 74%. Blas y colaboradores informaron de una mortalidad de 32% en las UCI en M�xico, la que compar� con la de otros pa�ses como Brasil (34%), Italia (30%), Hong Kong (36%), Canad� (25%), Jap�n (17%) y Estados Unidos de Am�rica (19.7%).7
En el Hospital General de M�xico, en 2012, �lvarez realiz� un estudio de indicadores de calidad en UCI respiratorios, en el cual se incluyeron 283 pacientes que fueron estadificados con SOFA con una puntaci�n promedio 6.0 ± 4.9 y SAPS II con media de 50 ± 21; en la cual la mortalidad esperada por SAPS III fue de 27% y una mortalidad observada fue de 25%, con una tasa de mortalidad estandarizada del 1.12 con una IC de 95%.8
Aguirre y colaboradores realizaron un estudio de comparaci�n de dos modelos predictivos de mortalidad entre SAPS III y APACHE II, en donde se incluyeron 95 pacientes, quienes obtuvieron un promedio de APACHE II de 17 ± 9, y de SAPS III de 50 ± 17 puntos con una probabilidad de mortalidad de 24.7 y 28.6%, respectivamente, siendo la mortalidad hospitalaria de 20%. Se observ� una mejor calibraci�n por parte de SAPS III en probabilidades de mortalidad mayores a 50%, mientras que en APACHE II tiende a infraestimar la mortalidad actual y una mayor dispersi�n en la probabilidad de mortalidad menor de 50.9
Por lo anterior, hemos considerado que en la UCI del Hospital General Regional, IMSS No. 20 no se ha realizado un estudio en el que se determine el pron�stico de mortalidad considerando tres escalas pron�sticas de mortalidad SOFA, APACHE II, SAPS II.
MATERIAL Y M�TODOS
Objetivo general. Determinar la eficacia de tres escalas pron�stico de mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del HGR No. 20.
Objetivos espec�ficos:
- 1. Describir las caracter�sticas sociodemogr�ficas y cl�nicas en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.
- 2. Determinar la mortalidad real de los pacientes que ingresaron al servicio de UCI en el periodo comprendido.
- 3. Evaluar la mortalidad esperada utilizando la escala pron�stica de APACHE II.
- 4. Evaluar la mortalidad esperada utilizando la escala pron�stica de SAPS II.
- 5. Evaluar la mortalidad esperada utilizando la escala pron�stica de SOFA.
- 6. Comparar la mortalidad real y esperada entre las escalas APACHE II, SAPS II y SOFA.
Material y m�todos
Tipo de estudio
- 1. Dise�o del estudio: caracter�sticas del estudio observacional, transversal, descriptivo, comparativo, retrospectivo.
- 2. Poblaci�n de estudio: pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital General Regional No. 20.
- 3. Periodo de estudio: del 1� de enero al 31 diciembre 2016.
- 4. Lugar del estudio: Hospital General Regional No. 20 del IMSS de la ciudad de Tijuana Baja California.
Selecci�n y tama�o de muestra. Se realiz� censo de pacientes ingresados al HGR No. 20, durante el periodo antes mencionado, por lo cual no se realizar� muestreo ni tama�o de muestra.
Criterios de inclusi�n
- 1. Pacientes ≥ de 18 a�os que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en el periodo del 1o de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.
- 2. Pacientes de ambos sexos.
- 3. Pacientes con estancia m�nima de 24 horas y m�xima de 30 d�as, en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Criterios de exclusi�n
- 1. Pacientes que contaron con ingreso previo a la UCI en seis meses previos.
- 2. Pacientes provenientes de otra UCI.
Criterios de eliminaci�n
- 1. Pacientes con expediente cl�nico incompleto.
Descripci�n del estudio
Previa autorizaci�n por el Comit� Local de Investigaci�n y �tica en Investigaci�n de Salud (CLIES), as� como por el Director del Hospital, se realiz� un estudio retrospectivo de alcance descriptivo, transversal y comparativo, en el cual se compar� la efectividad de tres escalas pron�sticas de mortalidad en pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital General Regional de Tijuana No. 20. El cual se llev� a cabo en un periodo comprendido del 01 enero al 31 diciembre de 2016.
Variables de estudio. Mortalidad, edad, sexo, motivo de ingreso, motivo de egreso, d�as de estancia hospitalaria, mortalidad calculada por APACHE II a las 24 horas, mortalidad calculada por SAPS II a las 24 horas, mortalidad esperada por SOFA a las 24 horas.
Recolecci�n de datos. Para la obtenci�n de datos de los pacientes que cumplieron con los criterios de selecci�n anteriormente mencionados, se tomaron los datos del paciente a trav�s de los censos del Servicio de Urgencias del a�o 2016, posteriormente se solicitaron los expedientes cl�nicos de archivo general, as� como las hojas del registro del Servicio de la UCI.
Se llen� la hoja de recolecci�n de datos con la informaci�n de los diferentes rubros para complementar las variables del estudio.
An�lisis estad�stico. Se realiz� el an�lisis estad�stico mediante estad�stica descriptiva, frecuencias, medidas de tendencia central, frecuencias para variables cualitativas. Estad�stica no param�trica con χ2 para an�lisis bivariado. Se realiz� prueba de hip�tesis estad�stica con prueba correlaci�n de Kendall y regresi�n lineal, graficando con curva de ROC, se realiz� prueba bondad de ajuste de Hosmer, as� como raz�n estandarizada de mortalidad.
Se consideraron diferencias estad�sticamente significativas con valores de p > 0.05.
Se realiz� la captura de los datos para su an�lisis en el programa estad�stico SPSS versi�n 21.
RESULTADOS
Se estudiaron 244 expedientes de pacientes, los cuales ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos; donde la edad m�nima para fines de estudios fue de 16 a�os y una m�xima de 84 a�os; siendo la media de edad de 44.64 DE ± 17.9. Con mediana de 44. Por sexo femenino correspondieron 134 pacientes con un porcentaje de 54.9% y masculinos de 110 pacientes para un porcentaje de 45.1%.
Los padecimientos de ingreso que determinaron su internamiento en la UCI de esta unidad seg�n su frecuencia fue sepsis (pulmonar, abdominal, tejidos blandos y urinario) con 54 pacientes (22.1%), preeclampsia/eclampsia/s�ndrome de Hellp con 39 pacientes (16%), infarto agudo al miocardio con 21 pacientes (8.6%), traumatismo craneoencef�lico con 20 pacientes (8.2%), politraumatizado con 19 pacientes (7.8%), hemorragia intraparenquimatosa 13 pacientes (5.3%), cetoacidosis diab�tica cinco pacientes (2%). Se clasificaron diversos diagn�sticos en el apartados de Otros, de los cuales, la gran mayor�a fueron pacientes postquir�rgicos, con 73 pacientes para 29.9% (Figura 1).
La mortalidad registrada en la Unidad de Cuidados Intensivos de los pacientes ingresados a la UCI que cumplieron con criterios de inclusi�n, registr� que 174 pacientes sobrevivieron comprendiendo 71.3% y una frecuencia de 70 pacientes fallecieron con una porcentaje de 28.7%.
Durante el periodo en que se realiz� el estudio, los pacientes que ingresaron permanecieron en un promedio de d�as hospitalizaci�n de 6.91 ± 4.63, contando con una estancia m�nima de un d�a y m�xima de 30 d�as (Figura 2).
Se registraron 52 pacientes (21.3%) con puntaje de APACHE II de 0 a 5 puntos; 99 (40.3%) pacientes con puntaje de APACHE II de 6 a 10 puntos; 58 pacientes (23.8%) con puntaje de 11 a 15 puntos; 27 (11.1%) pacientes con puntaje de 16 a 20 puntos; 6 (2.5%) pacientes con puntaje de 21 a 25 puntos; 2 (0.8%) pacientes con puntaje de 26 a 30 puntos. La media de puntaje de APACHE II de ingreso a la UCI fue de 9.77 ± 5.1 puntos.
En cuanto a la escala SAPS II, se registraron 49 (20.1%) pacientes con puntaje de 0 a 9 puntos; 79 (32%) pacientes con puntaje de SAPS II de 10 a 15 puntos; 87 (35.7%) pacientes con puntaje de SAPS II de 16 a 30 puntos; 21 (8.6%) pacientes con puntaje de SAPS II de 31 a 40 puntos; 7 (2.9%) pacientes con puntaje de SAPS II de 41 a 52 puntos; dos pacientes (0.8%) con puntaje de SAPS II de 53 a 64 puntos, con una media de 17.67 ± 10.2 puntos.
En la utilizaci�n de la escala pron�stica de SOFA se obtuvieron 77 (31.6%) pacientes con puntaje de 0 a 1 puntos; 80 (32.8%) pacientes con puntaje de 2 a 3 puntos; 37 (15.2%) pacientes con puntaje de 4 a 5 puntos; 24 (9.8%) pacientes con puntaje de 6 a 7 puntos; 17 (7%) pacientes con puntaje de 8 a 9 puntos; 8 (3.3%) pacientes con puntaje de 10 a 11 puntos; 1 (0.4%) paciente con m�s de 11 puntos de SOFA, con una media de 3.18 ± 2.7 puntos de SOFA.
Se realiz� comparaci�n an�lisis estad�stico de la variable motivo de egreso, obteniendo dos grupos sobrevivientes y no sobrevivientes: contrastando los porcentajes de valor predictivo de las escalas de APACHE II, SAPS II, SOFA, obteni�ndose: porcentaje de la mortalidad esperada versus porcentaje de la mortalidad obtenida (Tabla 1).
Mediante las escalas pron�sticas utilizadas se correlacionaron con el motivo de egreso, donde el resultado fue de APACHE II versus SAPS II 0.784, APACHE II versus SOFA 0.761, SOFA versus SAPS II 0.723.
Se realiz� mediante el coeficiente de Kendall a los tres grupos de escalas pron�sticas de mortalidad utilizadas versus el motivo de egreso, resultando APACHE II vs SAPS II 0.703, APACHE II vs SOFA 0.661, SAPS II vs SOFA 0.653.
Para determinar la relaci�n entre los tres modelos utilizados se opt� el modelo de regresi�n lineal contra motivo de egresos (sobrevivientes y no sobrevivientes), observando que el coeficiente para cada uno de ellos se acercaba a 0.7, siendo el m�s cercano para SOFA, que represent� un coeficiente de B 0.208 y β de 0.642 (Tabla 2).
As� tambi�n se realiz� representaci�n gr�fica con curva de ROC para la clasificaci�n del motivo de egreso de sobrevivientes y no sobrevivientes con respecto a las escalas utilizadas APACHE II, SAPS II, SOFA (Tabla 3 y Figura 3).
DISCUSI�N
El presente estudio se realiz� con los datos obtenidos del archivo del Hospital General Regional No. 20 de la Unidad de Cuidados Intensivos, el cual comprendi� del periodo del 01 de enero al 31 de diciembre del 2016, cont� con un registro de 288 pacientes, de los cuales 36 (12.5%) se eliminaron por no cumplir con los criterios de inclusi�n para dicho estudio; tras lo cual s�lo se tomaron 244.
La edad media de los pacientes ingresados fue de 44.6 a�os con una DE de ± 17.9.
Se observ� que la m�nima para dicho estudio fue de 16 a�os y un m�ximo de 84 a�os. Lo cual se encuentra dentro de la literatura revisada. Dentro de la misma poblaci�n observada, 54.9% correspond�an al sexo femenino y 45.1% al masculino. Lo cual difiere de lo reportado en el estudio realizado por Soberanes, que se encuentra por arriba de lo reportado en dicho estudio, el cual es de 39 a�os y, sin embargo, presenta similitud en el g�nero, siendo la mayor�a del sexo femenino.10
En los estudios realizados en Espa�a y en M�xico por Fern�ndez y Soberanes, respectivamente, el principal motivo de ingreso fue la insuficiencia respiratoria y el traumatismo craneocenf�lico respectivamente; a diferencia de este estudio, en el cual la principal causa de ingreso fue el diagn�stico de sepsis o choque s�ptico con 54 (22.1%) pacientes; como segundo motivo de ingreso m�s frecuente est� la preeclampsia/eclampsia con 39 (15.9%) pacientes y como menor motivo de ingreso cetoacidosis diab�tica con cinco (2%) pacientes.10,11
En cuanto a la mortalidad registrada en los estudios mexicanos de Casta�eda y Blas, en los cuales se reporta una mortalidad 40.8 y 32% en la UCI, respectivamente, se observa una diferencia significativa con respecto a la obtenida en este estudio, la cual fue de 28.7%.Con respecto al tiempo de estancia que permanecieron los pacientes en la UCI no muestra una diferencia significativa con respecto a los estudios antes mencionados, el cual fue de 8 y 7 d�as, respectivamente, con una media de 6.91 ± 4.6 d�as.5,7
En cuanto a las escalas pron�sticas de mortalidad, los estudios realizados en M�xico por Mata J en 2012 y el de Kuzniewics realizado en Estados Unidos, refieren superioridad por la escala APACHE II sobre otras como SAPS II, MPM, SOFA. En este estudio se difiere con respecto al estudio antes mencionado, ya que no se encontraron diferencias significativas entre ellas para predecir mortalidad en pacientes cr�ticos en las UCI.3,4 Sin embargo, como tambi�n utilizamos la regresi�n lineal para conocer el valor predictivo de cada una de las escalas utilizadas, mostramos que en la poblaci�n estudiada SOFA sobresale con respecto a la de APACHE II y SAPS II, habiendo poca diferencia entre cada una de ellas: SOFA de 0.208, APACHE II de -0.057, SAPS II de 0.066, por lo cual SOFA tiene una mayor valor predictivo de mortalidad de mortalidad en las 24 horas de ingreso en la poblaci�n estudiada del Servicio de UCI, con respecto a las escalas de APACHE II y SAPS II.
CONCLUSI�N
En este estudio se concluye que no existe diferencia en la eficacia de las escalas pron�sticas de mortalidad APACHE II, SAPS II, SOFA y que conforme mayor puntaci�n presentan es mayor la mortalidad real con respecto a la mortalidad esperada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Regional No. 20.
La mortalidad real obtenida en esta UCI se encuentra por debajo de los registros en otras UCI del pa�s; no obstante, llama la atenci�n que dos de los tres principales motivos de ingreso sean pacientes postquir�rgicos y con preeclampsia o eclampsia, en donde durante la revisi�n de expedientes se logra observar que muchas de estos pacientes no contaban con criterios de ingreso a UCI, tambi�n llama la atenci�n la media de edad de quienes ingresaron, lo cual puede ser la diferencia en la disminuci�n de la mortalidad en esta UCI, as� como la diferencia entre mortalidades esperadas en las escalas utilizadas con la mortalidad real. Adem�s de los tiempos en los que se tardan en ingresar los pacientes a la UCI por la alta demanda del servicio, por lo cual se sugiere la realizaci�n de un estudio donde las variables tomen en cuenta tiempo de espera para ingreso y del tiempo de espera para espacio f�sico en piso desde que se decide su egreso de la UCI y servicio proveniente para estimar una evaluaci�n del contexto de la UCI.
REFERENCIAS (EN ESTE ARTÍCULO)
AFILIACIONES
1 Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Regional, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) No. 20, Tijuana, B.C.
CORRESPONDENCIA
Daniel Pacheco Ambriz. E-mail: [email protected]Recibido: 10/04/2021. Aceptado: 26/05/2021.